劉靜，李素云，楊荊艷

在器官移植事業(yè)快速發(fā)展的上升階段，進(jìn)一步提高移植后生活質(zhì)量是現(xiàn)階段乃至未來工作發(fā)展的重點(diǎn)[1]。絕大部分腎移植患者在接受移植前處于尿毒癥時(shí)期，需要長期接受維持性血液透析。研究表明維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)27.2%～61.5%[2-3]?？梢姡I移植患者在移植前普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良問題，且移植術(shù)后長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等影響機(jī)體代謝的藥物，會(huì)進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良的狀況。有研究證實(shí)，腎移植術(shù)后營養(yǎng)不良是發(fā)生并發(fā)癥的重要因素之一[4]，甚至?xí)绊懟颊咝g(shù)后移植腎功能，但目前腎移植患者營養(yǎng)方面的問題并沒有引起足夠的重視。本研究調(diào)查腎移植患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，以期為腎移植患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法選取2018年1月至2019年5月在我院接受腎移植的住院患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②意識(shí)清楚，無語言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肢體障礙無法使用電子體重秤者。共納入300例患者，其中男201例，女99例；年齡18～64(40.75±10.96)歲；原發(fā)性腎小球腎炎117例，糖尿病腎病61例，高血壓腎病59例，慢性間質(zhì)性腎炎23例，多囊腎8例，狼瘡性腎病3例，原發(fā)病不詳者29例；維持性血液透析184例，腹膜透析95例，未接受透析21例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1營養(yǎng)狀況調(diào)查 ①患者一般資料調(diào)查表。由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、原發(fā)病、透析方式等；②患者主觀整體營養(yǎng)評(píng)定量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[5]。該量表分為兩部分，第一部分為患者填寫，主要包括近期內(nèi)體質(zhì)量變化情況、膳食攝入情況、癥狀體征、活動(dòng)和功能，其得分相加記為A項(xiàng)；第二部分由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估，包括疾病年齡評(píng)分(B項(xiàng))、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分(C項(xiàng))、體格檢查評(píng)分(D項(xiàng))，4項(xiàng)得分總和為PG-SGA總分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越差，0～1分為營養(yǎng)良好，2～8分為可疑或中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良[6]。

1.2.1.2人體測(cè)量 ①體質(zhì)量。統(tǒng)一采用病房的電子體重秤。②人體體重指數(shù)(BMI)。本研究將BMI<18.5[7-8]作為評(píng)定營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血清白蛋白(Alb)。Alb占血清總蛋白的50%～60%，小于30 g/L可認(rèn)定為低白蛋白血癥。②血紅蛋白(Hb)。我國診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)為：成年男性120 g/L，成年女性110 g/L。

1.2.2調(diào)查方法 患者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行第1次營養(yǎng)評(píng)定，收集患者入院評(píng)估記錄的體質(zhì)量、身高，實(shí)驗(yàn)室檢查以患者入院時(shí)常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)；第2次營養(yǎng)評(píng)定為患者出院前24 h內(nèi)，以患者出院當(dāng)天晨起排空大小便后的體質(zhì)量為準(zhǔn)，收集患者當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如患者出院當(dāng)天無相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，則以距離患者出院日期最近1次檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)，兩次均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行PG-SGA評(píng)定。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1入院時(shí)與出院時(shí)患者體質(zhì)量及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 入院時(shí)與出院時(shí)患者體質(zhì)量及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2入院時(shí)與出院時(shí)患者PG-SGA評(píng)定結(jié)果比較 患者在入院時(shí)進(jìn)行第1次營養(yǎng)評(píng)定，216例(72.0%)為營養(yǎng)良好，66例(22.0%)可疑或中度營養(yǎng)不良，18例(6.0%)重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為28.0%；出院時(shí)進(jìn)行第2次營養(yǎng)評(píng)定，174(58.0%)為營養(yǎng)良好，90例(30.0%)可疑或中度營養(yǎng)不良，36例(12.0%)重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良率達(dá)42.0%。入院時(shí)、出院時(shí)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，χ2=12.923，P=0.000。

3 討論

3.1腎移植患者入院時(shí)、出院時(shí)營養(yǎng)狀況比較 本研究根據(jù)BMI值評(píng)定為營養(yǎng)不良的比例略小于PG-SGA評(píng)定結(jié)果，如將BMI值<18.5作為評(píng)定腎移植患者營養(yǎng)不良的單獨(dú)指標(biāo)，有可能會(huì)漏掉部分營養(yǎng)不良的患者，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)定。腎移植患者在移植前大多接受長期血液透析，營養(yǎng)不良是最常見的并發(fā)癥之一，本研究患者移植前BMI<18.5的占21.0%，根據(jù)PG-SGA評(píng)定為營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)28.0%。國際腎營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)的薈萃研究[9]得出，維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例達(dá)28%～54%，本研究的營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較低水平，可能與近年來營養(yǎng)學(xué)在臨床的快速發(fā)展，患者的營養(yǎng)知識(shí)有所提高有關(guān)，也可能與本研究納入的樣本量有限有關(guān)。PG-SGA評(píng)定患者出院時(shí)營養(yǎng)不良率高達(dá)42.0%，BMI不達(dá)標(biāo)率達(dá)37.0%，體質(zhì)量、BMI、血紅蛋白與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而白蛋白無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與白蛋白在短期內(nèi)變化幅度不大有關(guān)。國際腎營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)的薈萃研究[9]得出，腎移植患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)28%～42%?？梢姡I移植患者術(shù)后營養(yǎng)不良的難題普遍存在，特別是圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況更差的問題更為突出，一方面與患者術(shù)前長期低蛋白飲食、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后早期進(jìn)食量減少；另一方面由于患者術(shù)后長期服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)能量消耗增加，進(jìn)一步加重了患者營養(yǎng)不良的狀況。腎移植手術(shù)可能會(huì)增加患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間延長、再入院率高、術(shù)后延遲恢復(fù)、生活質(zhì)量下降等問題，營養(yǎng)干預(yù)可以作為有效的管理和預(yù)防方法[10-11]。

3.2腎移植患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理對(duì)策

3.2.1營養(yǎng)師參與營養(yǎng)管理 國外主要是注冊(cè)營養(yǎng)師主導(dǎo)臨床營養(yǎng)管理，而國內(nèi)主要依靠護(hù)理人員提供營養(yǎng)指導(dǎo)，近幾年逐漸有國內(nèi)研究探索注冊(cè)營養(yǎng)師下沉至臨床一線科室，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與營養(yǎng)管理，定期到病房給予專業(yè)的營養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)，明顯改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。注冊(cè)營養(yǎng)師可參與每日病房查房，根據(jù)患者的飲食結(jié)構(gòu)、身體狀況及營養(yǎng)評(píng)定結(jié)果，制定個(gè)性化營養(yǎng)處方，監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)變化趨勢(shì)，提供足夠的營養(yǎng)支持以促進(jìn)腎移植患者圍手術(shù)期的快速康復(fù)，并為術(shù)后長期隨訪期腎功能的穩(wěn)定和并發(fā)癥的預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

3.2.2腎移植前糾正營養(yǎng)不良狀況 患者腎移植前的營養(yǎng)狀況直接影響術(shù)后服用免疫抑制后的預(yù)后情況，在移植前提高患者的營養(yǎng)狀況對(duì)腎移植手術(shù)具有積極的促進(jìn)作用[14]。研究表明，移植前對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估有助于優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況，增加移植手術(shù)的成功率[15]。中國腎移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)中明確提出，移植前對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，并在術(shù)前及時(shí)糾正患者營養(yǎng)不良的狀況，有利于移植術(shù)后的快速康復(fù)[16]。因此，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和代謝狀況，制定個(gè)性化的飲食方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、促紅細(xì)胞生成素等，以糾正移植前的營養(yǎng)不良、貧血狀況，能有效預(yù)防移植后營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)患者圍手術(shù)期的快速康復(fù)。

3.2.3腎移植后早期營養(yǎng)干預(yù) 由于患者移植后使用大劑量免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體應(yīng)激，蛋白質(zhì)與能量消耗、分解增加，腎移植術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)的重點(diǎn)在于攝入足夠營養(yǎng)以滿足患者的高代謝需求，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)[17]。研究表明，對(duì)于腎移植受者來說，需要從移植早期進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，補(bǔ)充圍手術(shù)期的蛋白質(zhì)、能量消耗，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者的生存率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。目前對(duì)慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)有完善的飲食指南，但是對(duì)于腎移植后發(fā)生營養(yǎng)不良及產(chǎn)生不利結(jié)局缺乏有效的指導(dǎo)方針，且對(duì)移植后的飲食趨勢(shì)并不明確[4]。有相關(guān)研究推薦腎移植患者圍手術(shù)期攝入的能量為30～35 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)需求為1.2～2.0 g/(kg·d)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以避免高血糖和高血鉀的發(fā)生，注重飲食安全，降低發(fā)生食物感染的發(fā)生危險(xiǎn)[19]。對(duì)于早期營養(yǎng)狀況較差的患者，適當(dāng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)不能吸收耐受者，應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)過渡，以滿足患者的營養(yǎng)需求。但腎移植患者的營養(yǎng)管理并不止于圍手術(shù)期，更需要終身的營養(yǎng)管理與干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，腎移植患者在移植前、移植圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，亟需加入注冊(cè)營養(yǎng)師促進(jìn)多學(xué)科合作，探索全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的腎移植營養(yǎng)臨床管理路徑，加強(qiáng)腎移植患者術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估、術(shù)后早期干預(yù)，以促進(jìn)圍手術(shù)期的快速康復(fù)。本研究采用目的抽樣法、樣本量有限，存在一定程度的誤差，腎移植患者的水腫情況可能會(huì)對(duì)體質(zhì)量的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響，有希望今后的研究能擴(kuò)大樣本量、選擇更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某闃臃椒?，以人體成分或干體重等更準(zhǔn)確的指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者的體質(zhì)量。