沈清，熊娟

新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)主要集中收治危重癥新生兒，需要較高醫(yī)護技術力量和現代化儀器設備為支撐，其中心電監(jiān)護儀是臨床常規(guī)用于新生兒病情監(jiān)測的主要儀器之一。新生兒心電監(jiān)護儀能記錄患兒每個狀態(tài)執(zhí)行特征，包括振幅、背景活動的連續(xù)性、頻率、對稱性、同步性、成熟性和陣發(fā)性模式，以此識別不良結果和潛在病變[1]。新生兒心電監(jiān)護警報包括誤報和重復警報，常因為心電監(jiān)護儀識別報警的敏感性下降或心電監(jiān)護儀使用不當而引起，導致心電監(jiān)護儀不能反映新生兒真實病情，即發(fā)生心電監(jiān)護儀報警錯誤。長期不間斷的虛假警報不僅會影響患者睡眠，還會降低醫(yī)護人員的判斷能力和反應能力，導致醫(yī)務人員不能正確識別信息、產生報警疲勞等[2-4]。臨床為了提升警報系統(tǒng)靈敏度，往往降低特異性，導致誤報警及滋擾報警率高，長期錯誤警報噪聲干擾，不僅增加醫(yī)務人員工作負擔，甚至會帶來報警疲勞現象，醫(yī)護人員疲于應答，可能危及患兒生命安全[5]。研究表明，造成心電監(jiān)護儀報警錯誤的有報警值設置異常、儀器檢測不當、護士對儀器熟悉程度低等因素[6-7]。目前的研究對新生兒心電監(jiān)護儀報警錯誤的影響因素尚未取得統(tǒng)一的認識。本文對新生兒心電監(jiān)護報警錯誤影響因素的相關文獻進行Meta分析，為降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤發(fā)生及提高護理工作效率提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①研究內容涉及新生兒心電監(jiān)護報警錯誤影響因素任何一項；②研究類型為病例對照或隊列研究。排除標準：①數據提取不符合研究要求；無法獲取原文文獻；②綜述類、會議論文、個案報道、重復發(fā)表等文獻；③新生兒心電監(jiān)護影響因素與報警錯誤無關。

1.2文獻檢索策略 采用主題詞和自由詞相結合的方式，聯合手工檢索和文獻溯源法檢索文獻，檢索時限從建庫開始至2020年1月。中文檢索式為(“新生兒”并含“心電監(jiān)護”，并含“預警”并/或“錯誤”“影響因素”)，檢索萬方數據庫、中國知網、維普網、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)；英文檢索式(“neonatal” OR “ECG”)AND “false alarm” OR “influencing factor”檢索PubMed、Ovid Medline、Cochrane Library等英文數據庫。

1.3文獻的篩選和提取 由2名經過培訓的護理人員依據文獻的標題、摘要進行初步篩選，交叉核對確認全文數據文獻后再次提取研究所需要的信息，包括納入研究分析的基本信息、新生兒心電監(jiān)護報警錯誤影響因素，納入分析的方法學質量評價指標。

1.4文獻質量評價 文獻質量由經過培訓的2名護理人員評定，采用NOS(Newcastle-Ottawa Scale)對納入研究的文獻進行質量評定，有分歧時由第3者協助判斷。評定內容包括：研究組和對照組的選擇；兩組的可比性；研究結局的確定。NOS的評定標準共8條，滿分9分，7分以上為質量較高的文獻。本次分析采用6分以上的文獻進行分析。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Stata15.0軟件對數據進行分析。研究結果的異質性檢驗采用Q檢驗和I2判斷，P≥0.05，I2≤50%表示異質性低，采用固定效應模型；P<0.05，I2>50%表示異質性高，采用隨機效應模型。計量資料采用均數差或加權均數差作為效應值，計數資料采用比值比OR作為效應值，計算效應值的點估計和95%置信區(qū)間。采用Egger檢驗分析相關研究因素納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果 檢索共獲取文獻214篇，其中中文文獻182篇，英文文獻32篇，經過嚴格篩選，最終納入分析的文獻11篇，其中中文文獻7篇[8-9，13-17]，英文文獻4篇[10-12，18]。本研究納入的文獻均為病例對照研究，納入文獻基本特征和質量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征和質量評價

2.2Meta分析結果 納入分析的文獻異質性分析結果顯示，報警值、報警疲勞和參數設置3個因素的Q檢驗P<0.05，且I2>50%，提示這3個因素在納入的研究間存在明顯的異質性，采用隨機效應模型合并OR值，Meta分析結果見表2及圖1～3。

表2 新生兒心電監(jiān)護錯誤報警因素的Meta分析結果

2.3發(fā)表偏倚 對納入分析的文獻進行發(fā)表偏倚的識別，采用Egger檢驗，P=0.275，提示本次研究納入的文獻未發(fā)現明顯的發(fā)表偏倚。

圖1 報警值設置不合理與新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的關聯性

圖2 報警疲勞與新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的關聯性

圖3 參數設置與新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的關聯性

3 討論

3.1合理設置報警值有助于降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤 報警值設置不合理主要包括報警閾值、音量大小、電極連接等方面，合理設置報警值有助于降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的發(fā)生，若報警值設置不合理會直接產生無效警報。有研究表明，NICU監(jiān)護心肺活動時，當血氧飽和度(SpO2)設置不合理，會誘發(fā)頻繁的SpO2或心臟監(jiān)測警報響起，可以達到每小時11.9次警報[19]。有文獻對某三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室連續(xù)6個月的新生兒心電監(jiān)護報警分析顯示，錯誤報警率達70.83%，其中心率、SpO2、血壓為錯誤報警最高的3項[20]。本次Meta分析結果顯示，報警值設置不合理是新生兒心電監(jiān)護錯誤報警的影響因素，與醫(yī)務人員不能準確評估病情、專科知識缺乏有關[21]。國外相關實踐指南建議在患者病情變化的1 h內設定報警參數和標準[22]。報警閾值需根據患兒生命體征的基礎值、病情及監(jiān)測(實際值±20%)范圍作為上下限，合理動態(tài)設置報警范圍，并合理使用延時報警。有研究表明，報警延遲14 s，可以減少50%的由于護理操作或體位變換等引起的新生兒心電監(jiān)護和呼吸機報警，延時19 s可以減少67%[23]。此外，有研究發(fā)現，在報警制度中增加“紅色報警在5 s內處理，黃色報警在20 s內處理”能顯著提高護士對報警的敏感性[8]。建議針對新生兒特點，根據疾病病情設置不同等級的合理預警值，及時預警，充分合理分配護理工作量。另外，要加強對護理人員的培訓，熟悉心電監(jiān)護儀的預警設置、操作等，減少因為操作不當而引起的預警錯誤。

3.2防范報警疲勞可以降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤 報警疲勞系因新生兒心電監(jiān)護時“信息過載”，長期不良視覺、聲音刺激造成醫(yī)護人員對報警敏感性降低、不信任的表現。本次分析顯示，報警疲勞是新生兒心電監(jiān)護錯誤報警的影響因素，防范報警疲勞可以降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤。報警疲勞與報警錯誤相互影響，互為因果關系。頻繁的報警錯誤易使護士發(fā)生預警疲勞，認為報警不能完全反映患兒病情變化，導致對報警風險認識不足，應答報警力不從心，延遲應答、不應答、不恰當調整報警范圍甚至關閉報警等現象普遍。這將影響護士對預警的反應時間，甚至失去預警的效果，從而影響護士對新生兒的病情觀察，可能導致新生兒喪失最有效的救治時間，降低新生兒重癥患者監(jiān)護效果，甚至可能產生危及生命的嚴重后果。有研究顯示，每日個性化設定新生兒心電監(jiān)護報警值，每日更換電極片，可使心電監(jiān)護儀的報警次數從每例新生兒每日180次下降到40次，誤報警率從95%下降到50%[24]，有利于保持提高新生兒心電監(jiān)護有效報警的效率。需加強對心電監(jiān)護儀技術的研發(fā)與改進，以提高預警準確性和有效性，減少錯誤預警，從而降低醫(yī)護人員報警疲勞感。

3.3合理設置參數有助于降低新生兒心電監(jiān)護報警錯誤 目前心電監(jiān)護儀器預警均設置有默認值，直接應用并不適合每例新生兒，當設置值范圍較窄，就容易觸發(fā)預警，設置值范圍較寬時，可能失去預警效果。本次Meta分析結果顯示，參數設置是新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的影響因素，合理的參數設置有助于降低新生兒心電監(jiān)護錯誤報警。目前的監(jiān)護儀警報系統(tǒng)主要采用多參數算法，多參數分析基于后警報觸發(fā)器，導致時間延遲，容易造成虛警問題，如需分析數量眾多的QRS復合波(每例患者平均心率70次/min，每天約100 000個復合波)，按照多參數算法將生成一個大數字誤報/警報[25]。系統(tǒng)可能無法將ECG偽像與真實ECG信號區(qū)分開，尤其是在與ECG信號類似的ECG偽像中有類似形狀或頻率方面，易引起儀器的錯誤預警[19]?？茖W應用預警系統(tǒng)算法，可提高參數設置精度，有利于降低錯誤預警。另一方面，護理人員在使用心電監(jiān)護儀前需認真了解儀器性能和參數設置方法，根據新生兒病情的需要建立參數設置預案，設置個性化的參數，提高預警的靈敏性。

4 小結

新生兒心電監(jiān)護報警錯誤的影響因素主要有報警值、報警疲勞、參數設置，護理人員應用心電監(jiān)護儀前熟悉儀器的使用方法、性能、參數設置等，根據新生病情需求進行個性化參數設置，有利于提高預警的靈敏性，減少錯誤預警，降低預警疲勞。本次研究由于納入研究的局限，需開展前瞻性隊列研究進行深入的研究。