執(zhí)筆人 宗心南 李 輝

評(píng)估新生兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)狀況及出生時(shí)成熟度，關(guān)系到嬰兒期生存及日后生長(zhǎng)發(fā)育和健康問(wèn)題，因此這是圍生醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)及兒童保健學(xué)的重要內(nèi)容之一，其中適宜的生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)或參照值是必不可少的常規(guī)工具。

新生兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)描繪的是胎兒在理想的宮內(nèi)環(huán)境和健康條件下應(yīng)該達(dá)到的生長(zhǎng)狀態(tài)，是基于低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒制定的[1-3]。INTERGROWTH研究組[4,5]指出，在建立新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在研究設(shè)計(jì)方案、研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量方法、質(zhì)量控制等諸多方面進(jìn)行充分考慮和限定，以確保所制定的生長(zhǎng)曲線圖能更有效地識(shí)別出高危兒。

由于制定新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)的難度很大，因此除INTERGROWTH參照標(biāo)準(zhǔn)[6]外，其他參照值均不是來(lái)源于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的專項(xiàng)調(diào)查研究，而是來(lái)源于匯總的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[7-10]。一方面，由于監(jiān)測(cè)匯總數(shù)據(jù)通常很難對(duì)孕產(chǎn)期母親及新生兒的疾病與健康狀態(tài)進(jìn)行全面掌握，導(dǎo)致參照人群中無(wú)法剔除不健康或高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，從而使制定出的參照值不能準(zhǔn)確反映新生兒正常的生長(zhǎng)規(guī)律和特征；另一方面，出生身長(zhǎng)及頭圍的測(cè)量技術(shù)要求較高，通過(guò)監(jiān)測(cè)網(wǎng)一般很難得到可靠的數(shù)據(jù)，因此，目前國(guó)際上僅少數(shù)國(guó)家制定了不同胎齡新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的生長(zhǎng)參照值[6-10]。

我國(guó)基于1988年15個(gè)城市不同胎齡新生兒體格發(fā)育調(diào)查建立的新生兒生長(zhǎng)參照值[11]，由于數(shù)據(jù)年代久遠(yuǎn)[12-14]，并且存在小胎齡早產(chǎn)兒樣本量不足、缺乏胎齡<28周早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)以及統(tǒng)計(jì)方法的時(shí)代局限性等問(wèn)題，已不適用于評(píng)價(jià)當(dāng)今我國(guó)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況。2015年，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼健康司的組織領(lǐng)導(dǎo)下，組建了9市兒童體格發(fā)育調(diào)查專家組(簡(jiǎn)稱：專家組)，成立了9市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組及其新生兒專項(xiàng)調(diào)查工作組(簡(jiǎn)稱：工作組)，各抽樣城市建立了新生兒調(diào)查技術(shù)市級(jí)指導(dǎo)組(簡(jiǎn)稱：市級(jí)指導(dǎo)組)和若干調(diào)查組，工作組于2015年6月至2018年11月在第5次“中國(guó)九市七歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查”框架下開(kāi)展了中國(guó)不同胎齡新生兒體格發(fā)育專項(xiàng)調(diào)查，為制定新時(shí)期我國(guó)不同胎齡新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)提供了寶貴的數(shù)據(jù)資料。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本調(diào)查通過(guò)首都兒科研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SHERLL-2015009)，所有調(diào)查對(duì)象家長(zhǎng)均被口頭告知并自愿同意參加本調(diào)查。

1.2 研究設(shè)計(jì) 在中國(guó)13個(gè)城市開(kāi)展胎齡24～42周新生兒體格發(fā)育橫斷面調(diào)查。采用整群隨機(jī)抽樣，調(diào)查點(diǎn)為抽樣城市的婦幼保健院、綜合醫(yī)院的產(chǎn)科及新生兒病房， 9個(gè)城市的足月新生兒和13個(gè)城市的早產(chǎn)兒經(jīng)過(guò)嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)進(jìn)入數(shù)據(jù)產(chǎn)生樣本人群，對(duì)規(guī)范的體格發(fā)育測(cè)量產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采用GAMLSS方法[15]建立不同胎齡男女新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的百分位數(shù)值及標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值參照值和曲線圖。

1.3 城市抽樣 本調(diào)查共涉及中國(guó)13個(gè)城市，其中北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州和昆明是沿用了1975年首次調(diào)查(此后每10年調(diào)查1次)且連續(xù)5次調(diào)查的城市；考慮到小胎齡早產(chǎn)兒出生人數(shù)少，且基于制定標(biāo)準(zhǔn)納入早產(chǎn)兒需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，調(diào)查開(kāi)始后在9市周邊增加天津、沈陽(yáng)、長(zhǎng)沙、深圳4個(gè)城市，每個(gè)城市選擇1家醫(yī)院，以保障胎齡≤32周的早產(chǎn)兒的樣本量達(dá)到設(shè)計(jì)要求。

1.4 抽樣醫(yī)院選擇 在抽樣城市選擇5～8家醫(yī)院，要求如下：①設(shè)有產(chǎn)科和新生兒科；②在所在城市年分娩量大，早產(chǎn)兒出生率高；③有NICU病房。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) 出生胎齡24+0～42+6周、自然受孕的單胎活產(chǎn)新生兒。

1.7 樣本量估算 按照體格發(fā)育專項(xiàng)調(diào)查的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，每胎齡組樣本量應(yīng)至少達(dá)到200人[16]，樣本量達(dá)到500人時(shí)可滿足對(duì)體格指標(biāo)P3和P97的精度要求[17]。胎齡37～41周足月兒，每市每胎齡組男、女樣本量各約100人；胎齡29～36周早產(chǎn)兒，每市每胎齡組男、女樣本量各約50人。

鑒于胎齡37～41周足月兒符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)較多，以每個(gè)季度平均分配比例隨機(jī)抽取，達(dá)到樣本量要求；胎齡≥42周足月兒和胎齡≤28周早產(chǎn)兒不設(shè)樣本量要求，符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者均納入本調(diào)查并歸入相應(yīng)季節(jié)。

1.8 胎齡定義 ①胎齡確定：根據(jù)母親末次月經(jīng)(LMP)和孕早期(前3個(gè)月)超聲檢查結(jié)果，2種方法確定的胎齡相差<1周以LMP為準(zhǔn)，相差>1周以超聲胎齡為準(zhǔn)。LMP胎齡法從母親末次月經(jīng)第1 d起計(jì)算，足7 d為1周。超聲胎齡法根據(jù)孕早期超聲得到的頂臀長(zhǎng)確定超聲胎齡。②早產(chǎn)兒：胎齡24+0～36+6周。③足月兒：胎齡37+0～42+6周。④按胎齡劃分每周1組，如24周組為24+0～24+6周，24～42周共分19組。

1.9 數(shù)據(jù)采集

1.9.2 體格測(cè)量方法

1.9.2.1 出生體重 用嬰兒電子體重秤(量程20 kg、分度值10 g)在出生12 h內(nèi)測(cè)量，將其放于穩(wěn)定、平整的桌面，開(kāi)機(jī)讀數(shù)為零時(shí)可開(kāi)始用于測(cè)量，擦干新生兒身體，將其輕輕放于電子體重秤托盤(pán)上，當(dāng)新生兒基本維持不動(dòng)，且電子秤讀數(shù)保持不變時(shí)進(jìn)行讀數(shù)，讀數(shù)精確至10 g。第1次測(cè)量完成后，由第2位測(cè)量者將新生兒抱起，待電子秤讀數(shù)為零時(shí)，按照上述方法將新生兒放于托盤(pán)中讀數(shù)。

1.9.2.2 出生身長(zhǎng) 采用統(tǒng)一定制的標(biāo)準(zhǔn)量床(量程65 cm、分度值0.1 cm)，小胎齡早產(chǎn)兒采用特制量具(量程45 cm、分度值0.1 cm，專利號(hào)：ZL201520996396.X)，在出生24 h內(nèi)測(cè)量，讀數(shù)精確至0.1 cm。將新生兒輕輕放在量板中線上，助手固定其頭部使之接觸頭板。此時(shí)新生兒面向上，雙耳在同一水平上，兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣的連線與量板垂直。主測(cè)者位于新生兒右側(cè)，左手輕輕按住兩膝，使雙腿并攏伸直并貼緊量板，用右手移動(dòng)足板，使其緊貼雙足跟，當(dāng)兩側(cè)標(biāo)尺讀數(shù)一致時(shí)讀取足板內(nèi)側(cè)數(shù)值。測(cè)量完成后，助手將新生兒抱起，主測(cè)者與助手互換位置，按上述方法進(jìn)行第2次測(cè)量。

1.9.2.3 出生頭圍 采用統(tǒng)一定制不可伸縮軟尺(寬0.7 cm、量程100 cm、分度值0.1 cm)，在出生24 h內(nèi)測(cè)量，讀數(shù)精確至0.1 cm。新生兒取仰臥位，測(cè)量者立于其前方或右側(cè)，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣處(軟尺下緣恰于眉毛上緣)，右手持軟尺經(jīng)枕骨粗隆最高處繞頭部1圈回至零點(diǎn)，測(cè)量時(shí)軟尺應(yīng)緊貼皮膚，左右對(duì)稱，測(cè)量完成后，由第2位測(cè)量者按上述方法進(jìn)行第2次測(cè)量。

1.10 質(zhì)量控制

1.10.1 組織管理及分工 專家組負(fù)責(zé)研究方案框架設(shè)計(jì)、科學(xué)性及可行性論證、數(shù)據(jù)分析咨詢；工作組負(fù)責(zé)研究方案起草、調(diào)查卡設(shè)計(jì)、人員培訓(xùn)、監(jiān)督指導(dǎo)、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)分析、調(diào)查報(bào)告撰寫(xiě)；市級(jí)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抽樣地區(qū)醫(yī)院人員培訓(xùn)、監(jiān)督指導(dǎo)、質(zhì)量控制；調(diào)查組以醫(yī)院為單位，負(fù)責(zé)具體研究方案實(shí)施，完成現(xiàn)場(chǎng)體格測(cè)量及調(diào)查卡填寫(xiě)。

1.10.2 調(diào)查組人力和資質(zhì) 各調(diào)查組應(yīng)至少配備3～5名專業(yè)技術(shù)人員，并選派出1名具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、副主任醫(yī)師及以上職稱的兒(產(chǎn))科醫(yī)生作為調(diào)查組組長(zhǎng)。

1.10.3 測(cè)量工具標(biāo)準(zhǔn)化 統(tǒng)一配備標(biāo)準(zhǔn)量床或特制量具、不可伸縮軟尺、標(biāo)準(zhǔn)尺(精度為1 mm的鋼卷尺)和標(biāo)準(zhǔn)砝碼(10、50、100、500 g)。每周用標(biāo)準(zhǔn)尺(砝碼)進(jìn)行校驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)量床和特制量具誤差≤0.5 cm，不可伸縮軟尺誤差范圍>0.5 cm時(shí)，需更換軟尺；電子體重秤經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)砝碼統(tǒng)一評(píng)估及校驗(yàn)合格后方可用于調(diào)查，誤差>10 g需找原因及時(shí)解決。

1.10.4 測(cè)量誤差控制 2人2次測(cè)量，當(dāng)?shù)?次出生體重、身長(zhǎng)和頭圍讀數(shù)與第1次的誤差<10 g、0.5 cm和0.5 cm時(shí)，記錄2次測(cè)量值；當(dāng)2次讀數(shù)誤差>10 g、0.5 cm和0.5 cm時(shí)，行第3次測(cè)量，記錄誤差<10 g、0.5 cm和0.5 cm的2次測(cè)量值。

1.10.5 培訓(xùn)和督導(dǎo) 工作組對(duì)市級(jí)指導(dǎo)組培訓(xùn)，市級(jí)指導(dǎo)組對(duì)各市調(diào)查組培訓(xùn)；在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象要求達(dá)到：對(duì)填寫(xiě)和理解調(diào)查卡的把握程度一致，對(duì)體重、身長(zhǎng)、頭圍測(cè)量和記錄規(guī)范；工作組和市級(jí)指導(dǎo)組對(duì)調(diào)查組工作采用深入現(xiàn)場(chǎng)、微信、電話和簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正及重復(fù)培訓(xùn)。

1.10.6 調(diào)查卡審查 調(diào)查組組長(zhǎng)或?qū)Ｈ藢徔?初審)，并將合格卡和不合格卡數(shù)及其原因上報(bào)市級(jí)指導(dǎo)組；市級(jí)指導(dǎo)組(復(fù)審)每3個(gè)月向工作組上報(bào)調(diào)查卡(包括不合格卡)。工作組(終審)終審合格為合格卡。

1.11 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 出生體重、身長(zhǎng)和頭圍取2次測(cè)量的平均值。出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的-5SD～+5SD之外數(shù)值視為異常值，予以剔除。數(shù)據(jù)整理、敏感性分析、正態(tài)性檢驗(yàn)、偏度及峰度計(jì)算、權(quán)重計(jì)算均采用SAS 9.4軟件。胎齡24～42周男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長(zhǎng)和胎齡別出生頭圍的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位生長(zhǎng)曲線擬合基于GAMLSS 4.3-1 軟件包在 R 3.1.2上實(shí)現(xiàn)。

1.11.1 敏感性分析 由于小早產(chǎn)兒樣本人數(shù)不足，在9市周邊增加4個(gè)調(diào)查點(diǎn)，故行9市和13市的男女新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的百分位數(shù)值計(jì)算并進(jìn)行兩者比較。

1.11.2 偏度及峰度分析 除了對(duì)男女新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍在不同胎齡組進(jìn)行常規(guī)的正態(tài)性分布檢驗(yàn)外，進(jìn)一步分析各指標(biāo)在不同胎齡組的偏度及峰度，為進(jìn)行生長(zhǎng)曲線擬合時(shí)選擇適宜的數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換提供參考依據(jù)。

1.11.3 數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換比較 考慮到各指標(biāo)在數(shù)據(jù)分布上若有較為明顯的偏度及峰度，需要進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)換以確保產(chǎn)生的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值科學(xué)合理。在GAMLSS模型框架下，對(duì)男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍分別進(jìn)行BCCG、Box-Cox冪指數(shù)分布(BCPE)和Box-Coxt分布(BCT)數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，并采用三次樣條平滑函數(shù)進(jìn)行平滑修勻，通過(guò)比較3種數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換下GAMLSS模型的全局偏差(GD)、赤池信息準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)的大小選擇最優(yōu)的數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換模型[18-19]。

1.11.4 樣本加權(quán)論證與比較 考慮到各市實(shí)際調(diào)查人數(shù)的差異，在建立GAMLSS模型時(shí)，嘗試進(jìn)行加權(quán)調(diào)整，比較各指標(biāo)在主要百分位數(shù)值上加權(quán)結(jié)果和不加權(quán)結(jié)果的差異。權(quán)重為各市實(shí)際調(diào)查人數(shù)與9市實(shí)際總調(diào)查人數(shù)平均數(shù)比值的倒數(shù)，9市周邊的天津數(shù)據(jù)合并到北京、沈陽(yáng)數(shù)據(jù)合并到哈爾濱、長(zhǎng)沙數(shù)據(jù)合并到武漢、深圳數(shù)據(jù)合并到廣州。

1.11.5 生長(zhǎng)模型的確定 綜合敏感性分析、數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)、偏度及峰度分析、數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換和樣本加權(quán)論證的結(jié)果，分別建立男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長(zhǎng)和胎齡別出生頭圍的GAMLSS模型。

1.11.6 生長(zhǎng)曲線擬合方法 采用 GAMLSS方法分別建立男女新生兒胎齡別出生體重、胎齡別出生身長(zhǎng)和胎齡別出生頭圍的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位生長(zhǎng)曲線。經(jīng)多次反復(fù)驗(yàn)證比較，確定出生體重采用BCT數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，出生身長(zhǎng)和頭圍采用BCPE數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換，出生體重、身長(zhǎng)和頭圍均采用三次樣條平滑函數(shù)處理。

2 結(jié)果

2.1 抽樣城市和醫(yī)院 13個(gè)城市中有69家醫(yī)院參加，其中婦幼保健院23家、綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科和新生兒科46家。

2.2 抽樣人群 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的新生兒人群24 375例，其中男13 197例(54.1%)，女11 178例，表1顯示新生兒人群的性別和胎齡分布，個(gè)別胎齡組樣本量較小，如24、25周樣本量分別為41、57例；表2顯示13個(gè)抽樣城市不同胎齡新生兒人群分布，9市新生兒人群各市樣本量1 749～3 693例，9市周邊增加4個(gè)城市4家醫(yī)院胎齡24～32周新生兒樣本量59～122例。新生兒出生方式為陰道分娩者占61.4%、剖宮產(chǎn)者占38.6%，新生兒產(chǎn)次為第1胎者占65.9%、第2產(chǎn)及以上者占34.1%，母親受教育程度為高中及以上水平者占84.8%，母親平均生育年齡為31.5歲、平均身高為161.0 cm、孕前平均BMI為21.0 kg·m-2、孕期平均增重13.8 kg。

表1 納入分析新生兒人群的胎齡和性別分布(n)

表2 納入分析新生兒人群的地區(qū)和胎齡分布(n)

2.3 數(shù)據(jù)敏感性分析 圖1顯示，基于9和13市胎齡24～32周男女新生兒人群數(shù)據(jù)的出生體重(圖1A)、身長(zhǎng)(圖1B)和頭圍(圖1C)百分位數(shù)值曲線差異不大，但基于13市數(shù)據(jù)能提高生長(zhǎng)曲線的穩(wěn)定性，尤其是提高P3和P97邊際百分位數(shù)值的穩(wěn)定性。

圖1 胎齡24～32周新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍百分位數(shù)值敏感性分析

2.4 缺失值和異常值 男出生體重缺失和異常值分別為0和5例、身長(zhǎng)缺失和異常值各7例、頭圍缺失和異常值分別為13和3例，最終男體重值13 192例(缺失和異常值占比0.04%)、身長(zhǎng)值13 183例(缺失和異常值占比0.11%)、頭圍值13 181例(缺失和異常值占比0.12%)作為建立參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本；女出生體重缺失和異常值分別為2和7例、身長(zhǎng)缺失和異常值分別為1和10例、頭圍缺失和異常值分別為3和7例，最終女體重值11 169例(缺失和異常值占比0.08%)、身長(zhǎng)值11 167例(缺失和異常值占比0.10%)、頭圍值11 168例(缺失和異常值占比0.09%)作為建立參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本。

2.5 數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)、偏度和峰度分析 圖2顯示，除個(gè)別胎齡組外，大多數(shù)胎齡組男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍均為非正態(tài)分布，出生體重右偏較為明顯，出生身長(zhǎng)和頭圍左偏較為明顯，出生體重、身長(zhǎng)和頭圍均呈現(xiàn)較為明顯的尖峰厚尾特征。

2.6 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換模型比較 鑒于各指標(biāo)在數(shù)據(jù)分布上有較為明顯的偏度和峰度，需要進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)換，基于BCCG、BCPE和BCT分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的GAMLSS模型擬合效果比較顯示：男、女出生體重以基于BCT分布轉(zhuǎn)換的GD、AIC和BIC最小，男、女出生身長(zhǎng)和頭圍以基于BCPE分布轉(zhuǎn)換的GD、AIC和BIC最小。

2.7 樣本加權(quán)論證與比較 基于13市數(shù)據(jù)、經(jīng)適宜數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的GAMLSS模型產(chǎn)生男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍P3、P10、P25、P50、P75、P90和P97數(shù)值，在不加權(quán)和加權(quán)條件下，男出生體重各胎齡組各百分位數(shù)值上差值范圍-1～4 g；女出生體重在胎齡24～26周差值范圍-30～-2 g，在其余胎齡組差值范圍-5～6 g。男出生身長(zhǎng)在胎齡24～27周差值范圍0～0.2 cm，在其余胎齡組沒(méi)有差別；女出生身長(zhǎng)在胎齡24周差值范圍-0.1～0 cm，在其余胎齡組沒(méi)有差別。男出生頭圍在胎齡24～26周差值范圍0～0.2 cm，在其余胎齡組沒(méi)有差別；女出生頭圍在胎齡24周差值范圍0～0.1 cm，在其余胎齡組沒(méi)有差別。

2.8 新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的GAMLSS模型確定 基于以上結(jié)果，建立新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的參照人群采用13市新生兒數(shù)據(jù)，男、女出生體重采用基于BCT分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的GAMLSS模型，男、女出生身長(zhǎng)和頭圍采用基于BCPE分布轉(zhuǎn)換和三次樣條平滑函數(shù)的GAMLSS模型，男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的GAMLSS模型均采用不加權(quán)處理。

圖2 胎齡24～42周新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)及偏度峰度分析

2.9 擬合值與實(shí)測(cè)值比較 圖3顯示，男女出生體重(圖3A)、身長(zhǎng)(圖3B)和頭圍(圖3C)百分位數(shù)值曲線均呈現(xiàn)較好的曲線形態(tài)。男、女出生體重在胎齡28～42周擬合值與實(shí)測(cè)值無(wú)明顯差別，在胎齡24～27周P3擬合值略低于實(shí)測(cè)值。男、女出生身長(zhǎng)在胎齡36～42周P90和P97擬合值高于實(shí)測(cè)值，P3擬合值略低于實(shí)測(cè)值。男、女出生頭圍在胎齡27～42周擬合值與實(shí)測(cè)值沒(méi)有明顯差別，在胎齡24～26周P3擬合值略低于實(shí)測(cè)值。

圖3 胎齡24～42周新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍百分位數(shù)值擬合值與實(shí)測(cè)值比較

2.10 新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的生長(zhǎng)參照值 表3～5顯示胎齡24～42周男女新生兒出生體重、身長(zhǎng)和頭圍的-2SD、-SD、0、+SD和+2SD數(shù)值。

表3 中國(guó)出生胎齡24～42周新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/g

表4 中國(guó)出生胎齡24～42周新生兒出生身長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/cm

男女出生體重、身長(zhǎng)和頭圍隨胎齡增長(zhǎng)均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在胎齡37周以后生長(zhǎng)速率略有下降。各胎齡組男嬰出生體重、身長(zhǎng)和頭圍均略高于女?huà)搿?/p>

3 討論

本研究制定的新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)采用有國(guó)家代表性的本民族參照人群專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，具有研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格、樣本量大、體格測(cè)量準(zhǔn)確、胎齡跨度大、指標(biāo)齊全等特點(diǎn)，符合中國(guó)人種族和生活環(huán)境特征，能反映當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)我國(guó)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況，為新生兒出生時(shí)的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、早產(chǎn)兒生后早期的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及科學(xué)喂養(yǎng)等提供了有用的評(píng)價(jià)工具。在標(biāo)準(zhǔn)研制方法上除了采用國(guó)際上先進(jìn)的GAMLSS曲線擬合方法產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)化的百分位數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值外，更是在建立標(biāo)準(zhǔn)前期進(jìn)行了數(shù)據(jù)敏感性分析、正態(tài)性檢驗(yàn)、偏度及峰度分析、樣本加權(quán)論證、數(shù)據(jù)分布轉(zhuǎn)換驗(yàn)證等關(guān)鍵技術(shù)的分析與論證，保證了本研究在參照標(biāo)準(zhǔn)研制方法上的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

正確認(rèn)識(shí)“標(biāo)準(zhǔn)”的含義有利于實(shí)際工作中正確選擇和合理使用“標(biāo)準(zhǔn)”。區(qū)別“標(biāo)準(zhǔn)”和“參照值”關(guān)系到生長(zhǎng)曲線的構(gòu)建和應(yīng)用。嚴(yán)格地說(shuō)，“標(biāo)準(zhǔn)”是規(guī)定性的，回答的是兒童應(yīng)該達(dá)到的預(yù)期目標(biāo),而“參照值”是描述性的，反映的是某個(gè)特定時(shí)點(diǎn)參照人群的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)水平, 但實(shí)際工作中通常將“參照值”當(dāng)作“標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)使用[20-22]。對(duì)于“新生兒標(biāo)準(zhǔn)或參照值”，文獻(xiàn)中有更確切的描述，“新生兒標(biāo)準(zhǔn)”描繪的是一個(gè)人群在理想的環(huán)境和健康條件下如何生長(zhǎng)，是基于低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒制定的；而“新生兒參照值”的參照人群則是同時(shí)包含了低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的活產(chǎn)嬰兒，具體指一個(gè)特定地區(qū)和特定時(shí)點(diǎn)人群的生長(zhǎng)狀況[1-3]。本研究參照人群來(lái)源于中國(guó)不同胎齡新生兒體格發(fā)育專項(xiàng)調(diào)查，在調(diào)查選點(diǎn)、抽樣方法、胎齡分組、樣本量、測(cè)量方法、質(zhì)量控制、尤其是納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(排除了高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)期母親產(chǎn)下的嬰兒)等方面有明確的要求，目的是使參照人群盡可能接近“理想”，從而使制定出的參照標(biāo)準(zhǔn)具有更高的篩查效能和診斷價(jià)值。

表5 中國(guó)出生胎齡24～42周新生兒出生頭圍標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值/cm

正確認(rèn)識(shí)新生兒生長(zhǎng)曲線的形態(tài)變化規(guī)律有利于準(zhǔn)確理解“新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)”的種族差異和年代變化。新生兒生長(zhǎng)曲線反映了新生兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)模式及規(guī)律，出生體重、身長(zhǎng)和頭圍隨胎齡增長(zhǎng)均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，足月后生長(zhǎng)速率較足月前略有下降。新生兒生長(zhǎng)曲線形態(tài)除了受內(nèi)在的生長(zhǎng)模式調(diào)控外，還與下述影響因素有關(guān)，如種族差異，地區(qū)差異，年代變遷導(dǎo)致的長(zhǎng)期趨勢(shì)，是否有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量誤差導(dǎo)致的變異，統(tǒng)計(jì)方法導(dǎo)致的擬合優(yōu)度等?；诔Ｒ?guī)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定的新生兒生長(zhǎng)曲線，由于缺乏嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且測(cè)量誤差較大，導(dǎo)致生長(zhǎng)曲線的形態(tài)變異較大，主要反映在高低百分位數(shù)值之間(如P3～P97)的距離較大(即開(kāi)口過(guò)大)，如美國(guó)新生兒生長(zhǎng)參照值[7]、Fenton 2013生長(zhǎng)圖表[9]均比INTERGROWTH新生兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)[9]開(kāi)口大。荷蘭的研究進(jìn)一步證實(shí)基于低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)下的新生兒制定的出生體重生長(zhǎng)曲線不僅開(kāi)口較小，而且更能提高篩查小于胎齡兒和新生兒不良結(jié)局的效能[3,23]。本研究參照標(biāo)準(zhǔn)與INTERGROWTH新生兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)都是基于有嚴(yán)格研究設(shè)計(jì)的專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)制定的，生長(zhǎng)曲線的形態(tài)變異相對(duì)較小，是更接近“理想”的參照標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)其他基于大樣本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)模擬出的新生兒出生體重生長(zhǎng)曲線[12,13]均較本研究參照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)口大，主要?dú)w因于他們的參照人群中可能包含了具有較高疾病風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)下的新生兒。

正確認(rèn)識(shí)新生兒宮內(nèi)、外生長(zhǎng)模式的差異對(duì)新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的研制和使用具有重要意義。早產(chǎn)兒出生后一般都會(huì)呈現(xiàn)不同程度的追趕生長(zhǎng)，但由于出生后追趕生長(zhǎng)過(guò)程復(fù)雜，因此即便基于同一研究項(xiàng)目建立的橫斷面生長(zhǎng)曲線也與縱向生長(zhǎng)曲線有顯著差異，在胎齡36～37周前后表現(xiàn)出不同的生長(zhǎng)模式[24]。事實(shí)上即便基于同一批數(shù)據(jù)，采用將新生兒數(shù)據(jù)與出生后數(shù)據(jù)混合也會(huì)與單獨(dú)使用新生兒數(shù)據(jù)建立的生長(zhǎng)曲線有顯著差異[25]，基于將新生兒數(shù)據(jù)與出生后數(shù)據(jù)混合制定的新生兒生長(zhǎng)曲線若用于評(píng)估新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其是足月兒)，可能會(huì)出現(xiàn)較大偏差，因此2009年英國(guó)新修訂的UK-WHO生長(zhǎng)圖表新生兒部分[10]則采用基于單獨(dú)新生兒數(shù)據(jù)獲得的生長(zhǎng)曲線替代先前的基于混合數(shù)據(jù)獲得的UK 1990生長(zhǎng)圖表，以期對(duì)新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))的生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)更加科學(xué)準(zhǔn)確。本研究參照標(biāo)準(zhǔn)采用新生兒出生時(shí)的體格測(cè)量數(shù)據(jù)制定，反映的是新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況，用于早產(chǎn)兒出生后早期的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)和追趕生長(zhǎng)評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷與合理解釋。

正確區(qū)分新生兒生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的類型是精準(zhǔn)選擇和合理使用參照標(biāo)準(zhǔn)的前提條件，更是科學(xué)評(píng)估新生兒生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況的前提條件。根據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)或參照值的參照人群的來(lái)源不同，可將新生兒參照標(biāo)準(zhǔn)或參照值分為4種類型。①完全基于橫斷面數(shù)據(jù)制定的橫斷面標(biāo)準(zhǔn)，如本研究參照標(biāo)準(zhǔn)、INTERGROWTH橫斷面標(biāo)準(zhǔn)[6]、美國(guó)新生兒參照值[7]。②將新生兒橫斷面標(biāo)準(zhǔn)(早產(chǎn)兒部分)與采用出生后數(shù)據(jù)建立的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)(如WHO 5歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)[26])對(duì)接形成的橫斷面監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，如Fenton 2013生長(zhǎng)圖表[9]。③基于混合縱向數(shù)據(jù)制定的縱向標(biāo)準(zhǔn)，如INTERGROWTH縱向標(biāo)準(zhǔn)[24]。④胎兒宮內(nèi)超聲參照標(biāo)準(zhǔn)[27,28]。橫斷面標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況；橫斷面監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)主要用于早產(chǎn)兒出生后(宮外)的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，應(yīng)謹(jǐn)慎用于出生時(shí)(宮內(nèi))的生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)；縱向標(biāo)準(zhǔn)主要用于新生兒出生后(宮外)的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)；超聲標(biāo)準(zhǔn)主要用于基于超聲測(cè)量參數(shù)評(píng)價(jià)胎兒未出生時(shí)宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

出生體重因測(cè)量簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，是目前國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況最常用的指標(biāo)，但僅考慮出生體重并不能全面評(píng)估新生兒宮內(nèi)發(fā)育與健康狀況。對(duì)出生體重、身長(zhǎng)和頭圍綜合評(píng)估能夠更好地反映新生兒出生后早期的生長(zhǎng)模式，尤其對(duì)早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)是否適宜有重要指導(dǎo)意義[29]。2018年的一項(xiàng)專家共識(shí)認(rèn)為，同性別同胎齡出生體重<參照值P10可能不是生長(zhǎng)遲緩，>P10也可能是生長(zhǎng)遲緩，其關(guān)鍵在于出生身長(zhǎng)和頭圍是否偏低、宮內(nèi)是否生長(zhǎng)遲緩、母親孕期是否健康[30]。因此為了彌補(bǔ)單獨(dú)使用出生體重的不足，可將出生身長(zhǎng)和頭圍作為重要輔助指標(biāo)，全面評(píng)估新生兒出生時(shí)(宮內(nèi))生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況。在臨床實(shí)際工作中應(yīng)盡可能同時(shí)對(duì)出生體重、身長(zhǎng)和頭圍進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，甚至進(jìn)一步考察這些指標(biāo)的相互關(guān)系來(lái)綜合評(píng)價(jià)新生兒宮內(nèi)發(fā)育狀況以及體型是否勻稱等。但前提條件是出生體重、身長(zhǎng)和頭圍均采用規(guī)范化的測(cè)量工具及技術(shù)，才能保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，否則與標(biāo)準(zhǔn)值的比較偏差過(guò)大會(huì)影響結(jié)果的判斷。