張曉俊

（云南省祿豐縣人民醫(yī)院超聲科 云南 楚雄 651200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2020年3月我院收治的急性梗阻性膽管炎患者，共40例，男女各29例與11例，平均年齡為（62.5±4.9）歲。

1.2 方法

本研究選擇VouLuson E10彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭頻率設定為3.5MHz，并將其消毒塑料薄膜套在探頭上；選擇PTC穿刺套裝作為穿刺用針，豬尾巴引流導管組，規(guī)格：8FR帶線?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，探頭置于劍突下，選取目標膽管，定位后用2%利多卡因（國藥準字H37022147，山東華魯制藥有限公司，5ml∶0.1g）對穿刺點進行局部麻醉，小刀開皮后，在實時超聲引導下將穿刺針沿引導線經皮經肝逐層刺入目標膽管內，拔出針芯，見膽汁流出；沿穿刺針置入導絲；拔出穿刺針，沿導絲置入一次性8F帶鎖多功能引流管；拔出導絲，確認引流管流出膽汁后，接引流袋。術畢，局部固定包扎。再次探查，穿刺部位肝周及其他區(qū)域未見明顯異?；芈暋?/p>

1.3 觀察指標

對患者的治療結果進行觀察。

2 結果

2.1 試驗組患者與對照組患者的

37例患者首次進針穿刺成功，成功率為92.50%；對引流膽汁液進行培養(yǎng)可知，在患者感染擴散過程中極容易產生肝膿腫以及肝內管炎等情況；急性感染性膽囊炎以大腸埃希氏菌、葡萄球菌、鏈球菌和產氣腸桿菌等致病菌較為常見，其中尤以大腸埃希氏菌約占所有致病菌的70%；術后4d患者的炎癥獲得良好的控制，術后2周患者的TBIL水平別降至（137.16±86.02）μmol/L，并且ALT水平也降低，BIL與ALT水平均保持穩(wěn)定狀態(tài)。

在患者治療后對其進行全面監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)腹腔內出血、膽汁性腹膜炎、引流管移位與脫落、膽管血管瘺等情況；在感染被控制后采用膽道探查術取石、肝葉切除術等二期手術的患者共37例；3例腫瘤性膽道梗阻患者均帶管轉至上級醫(yī)院進行治療，其中接受根治性手術的患者共2例，而接受原穿刺竇道留置膽管支架患者共1例，治療后帶管生存時間為18個月。

3 討論

急性梗阻性膽管炎在臨床中十分常見，具有發(fā)病急、病情嚴重等特點，因而將會對患者產生較大的不良影響。通過相關的臨床研究可知，當膽道發(fā)生梗阻情況后，將會導致梗阻部位上游膽管內壓力不斷升高，進而將會使得膽小管與毛細膽管發(fā)生破裂，導致大量含有內毒素的膽汁返流而進入血液循環(huán)中，從而使得血液中膽紅素濃度在較大程度上提升，進而導致皮膚出現(xiàn)黃染的不良情況[1]；由于膽汁中含有膽鹽成分，當感覺神經末梢受到膽鹽的不良刺激后，患者將會出現(xiàn)全身皮膚瘙癢的不良情況，甚至還可能夠出現(xiàn)肝、腎功能損害或胃腸道應激性潰瘍等并發(fā)癥，使其承受嚴重的額外病痛[2]。雖然在臨床中手術方式是治療該疾病的主要方式，然而由于諸多患者無法對手術進行有效的承受，因而無法獲得良好的治療效果。

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，目前臨床中多對該類患者采用超聲實時引導下經皮經肝膽管引流術治療方式。通過臨床實踐顯示，該種治療方式具有如下優(yōu)勢：①在超聲實時引導下能夠實現(xiàn)對患者的精準穿刺，從而能加強對周圍組織的保護；并且通過將淤積的膽汁及早進行引流排出體外，能夠在較大程度上使膽管壓力獲得降低，從而能夠更好的對病灶部位的炎癥進行控制，并且在較大程度上阻止病情進一步惡化[3]；②在超聲動態(tài)引導過程中，部分伴有肝臟原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤患者能夠有效避開腫瘤組織對自身機體的損害，從而能夠有效的到達靶膽管，確保了患者的穿刺安全[4]；③PTCD的學習曲線短于內鏡逆行胰膽管造影的學習曲線，同時在實踐操作過程中成功率較高，具有靈活的操作，將不會受到較大的限制；④超聲實時引導下經皮經肝膽管引流術治療方式最大的優(yōu)勢是動態(tài)、時實、不拘于哪一個平面，并且能夠根據目標位置進行一系列縱橫斜切，同時可以依據膽管走行調整進針點以及進針方向，在一定程度上能夠有效提高穿刺準確率，從而避免患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；⑤高分辨率彩超具有較高的遠、近場分辨，在操作過程中不僅能夠使醫(yī)護人員準確掌握患者肝內結構，而且有助于醫(yī)護人員觀察刺針走向的全過程，從而有效保障治療的有效性，同時在直視下完成操作有助于提高一次成功率；⑥彩色多普勒超聲在操作過程中能夠幫助醫(yī)護人員準確分辨出膽管、血管，在一定程度上能夠避免不良事件的發(fā)生率，從而提高臨床治療有效率。使用此種治療方式，具有較高的安全性與有效性。

近年來，臨床上將PTCD分為長期留管或臨時留置，其中臨時留置一般應用于術前退黃、膽管減壓，這種方式能夠有效改善患者臨床癥狀，并且有助于為手術治療方案的實施創(chuàng)造有利條件。而長期留管主要應用于惡性腫瘤患者建立體外膽汁通道，這種方式能夠不僅能夠有效提高患者生活質量，而且在一定程度上可以延長其生存時間。同時，長期留管也可以應用于放化療之前，在使用過程中時間可以超過數(shù)月甚至更長，這將為下一步治療方案的實施創(chuàng)造有力支持。另外，長期留置管一般選用價格性能比較高的材料，使其在應用過程中充分發(fā)揮自身耐酸堿、抗腐蝕、防堵塞等作用。在穿刺技術和圍手術期處理過程中需要結合患者實際情況，并要求術者和引導醫(yī)師具備熟練的操作技巧，進一步提高臨床治療的質量和效率。其中術者作為臨床醫(yī)師需要全面掌握二維聲像圖切面和穿刺針移動方向，并積極配合引導醫(yī)師對患者實施局麻、切開、縫合等措施，從而保證手術治療科學性和有效性。通過臨床研究與觀察顯示，PTCD的并發(fā)癥主要包括出血、感染、膽汁漏等，但相關數(shù)據顯示PTCD成功率仍然比較高。筆者在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)PTCD操作是超聲介入手術中風險最大、技術難度最高的一項操作，在實際應用中若出現(xiàn)術中處理不當或圍手術期的疏忽等情況將會使患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，在一定程度上降低臨床治療有效率，因此不僅需要醫(yī)護人員具備超強的操作技能，而且需要求醫(yī)護人員在超聲介入下施行PTCD[5]。正如本研究結果顯示，患者獲得了較高的首次進針穿刺成功率，并且在治療過后患者未產生嚴重并發(fā)癥；同時通過對膽汁進行培養(yǎng)后，還能夠明確病原菌類型，進而能夠指導醫(yī)生使用合理的抗生素，正如本研究的結果顯示，對膽汁進行培養(yǎng)后有效的明確了病原菌類型。

綜上所述，超聲實時引導下經皮經肝膽管引流術在急性梗阻性膽管炎治療過程中發(fā)揮重要作用，不僅能夠提高臨床治療效率，同時有助于促進患者早日康復，但依然需要提升操作人員的能力，從而能夠獲得更進一步的效果。