魏友平，張 順，宋美娜，張 磊，李 楠，葛旭霞

（中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院影像中心 北京 100012）

引言

特發(fā)性正常壓腦積水（Idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH）是以認知障礙、步態(tài)障礙和排尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，與正常腦脊液（CSF）壓力有關[1]。是為數(shù)不多的、治療效果較好的導致癡呆的疾病之一，早期診斷及干預可顯著改善INPH患者的預后。利用磁共振成像[2]對INPH的MRI形態(tài)學表現(xiàn)進行了研究分析，發(fā)現(xiàn)其有特殊的形態(tài)學改變，包括大腦側裂擴大和頂部中線旁腦溝變窄。在本研究中，我們探討CA及THW是否為診斷INPH的有用指標。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在本研究中，我們分析30名INPH患者的MRI圖像，患者于2017年5月—2019年12月入住我院神經(jīng)內科進行癡呆評估。30例INPH患者符合INPH指南[3]中可能的INPH標準。INPH的診斷是基于臨床病史、腦核磁共振成像、腦脊液引流試驗陽性（Tap試驗）及腦室-腹腔分流手術后癥狀改善。

確診的INPH組30例，平均年齡為（71.0±3.5）歲，該組由17名男性和13名女性組成。所有患者均有步態(tài)障礙，伴有認知障礙21例，伴有尿失禁18例。

1.2 MRI檢查

MRI采用SIEMENS SKYRA 3.0T MRX系統(tǒng)。頭常規(guī)：T2WI軸位（TR6000ms、TE99ms、翻轉角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；T1WI軸位（TR1600ms、TE17ms、翻轉角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；T2-FLAIR軸位（TR7500ms、TE120ms、TI731、翻轉角150°、厚度6.0mm、層數(shù)19層、FOV240）；MPRAGE失狀位（TR2000、TE2.27、TI900、翻轉角8°、層厚1mm、層數(shù)208層、FOV250）；T2-FLAIR 冠狀位（TR7600、TE120、TI731、翻轉角150°、層厚3mm、層數(shù)：19層；FOV240），T2-FLAIR序列在在垂直于前后連合平面掃描19層。

1.3 CA、THW的測量方法

對受試者臨床資料不知情的兩名放射科醫(yī)生分別測量Evans、CA、THW。Evans指數(shù)計算為側腦室前角的最大寬度/同一層面顱骨內徑最大寬度。CA值在后連合面上與前后連合面垂直的T2-FLAIR冠狀面圖像測量[4]。在橫斷面上測量THW,取左右兩側的平均寬度，并計算左右兩側的平均值[5]。

2 結果

每個受試者的Evans指數(shù)、CA、THW記錄為兩個觀察者的平均值。INPH組CA值為（69±10）°、AD組CA值為（109±11）°和NC組CA值為（115±14）°。當使用的臨界值為90°，對應INPH敏感性為97%，特異性為88%。INPH組THW值為（7.2±2.1）mm、AD組THW值為（4.9±1.9）mm和NC組THW 值為（4.2±2.5）mm，使用的臨界值為4mm時，診斷INPH敏感性為95%，特異性為82%。各組間的差異采用Kruskal-Wallis單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

在MRI冠狀面上垂直于后連合面上的AC-PC面測量胼胝體角度，較小的胼胝體角度以前被描述為有助于將區(qū)分INPH患者與阿爾茨海默病患者和健康對照組分開。胼胝體角的概念最早是由Benson等[6]提出的。我們的研究證明了在INPH患者中胼胝體角度的測量是有價值的。INPH組的胼胝體角明顯小于AD組和NC組，但是，AD組與NC組的胼胝體角度無明顯差異。當使用CA值＜90°作為閾值時，鑒別INPH和AD患者的敏感性為97%，特異性為88%。我們的研究表明INPH組的胼胝體角遠小于INPH組AD組和NC組。這表明胼胝體角度是一個很好的指標，這種征象是由于擴大的側腦室抬高及側裂池擴大壓迫所致。胼胝體角在INPH中有10%（3/30）患者＞90°，提示在影像診斷中，胼胝體角＞90°不能排除INPH可能。

INPH組的Evans指數(shù)均＞0.30，這是因為INPH患者側腦室擴張大于第三和第四腦室，且額角最早積水擴張，導致側腦室額角距離增大，從而導致Evans指數(shù)增大。INPH組Evans指數(shù)明顯大于AD組和NC組，當采用Evans指數(shù)為0.3為閾值時，區(qū)分INPH和AD的敏感性、特異性分別為95%和74%。Evans指數(shù)是由同一平面上額角的最大直徑除以頭骨的直徑得出的。2012年日本INPH指南[7]強調在可能的INPH 中Evans指數(shù)＞0.3是唯一必須具備的形態(tài)學標準，本組INPH的Evans指數(shù)均＞0.3，也證實此標準，INPH組的平均Evans指數(shù)為（0.32±0.12），AD組的平均Evans指數(shù)為（0.29±0.12），NC組的平均Evans指數(shù)為（0.27±0.08），Evans指數(shù)在AD中的有20%（6/30）患者、NC組中16%（5/30）高于0.3。這表明，如果我們只使用Evans指數(shù)，我們無法區(qū)分INPH患者、AD患者及NC組，但Evans指數(shù)＞0.3可以作為診斷INPH一項基本指標。

顳角直徑為4mm的臨界值對應INPH的敏感性為95%，特異性為82%，INPH常常伴有側腦室顳角擴張[8]，此前有報道稱，與無反應者相比，分流手術后改善的患者更常見。本研究結果證實了這一發(fā)現(xiàn)。有報道[9]稱INPH患者的海馬體積縮小。INPH患者的顳角擴張不應被誤認為阿爾茨海默病患者的內側顳葉萎縮所致顳角被動擴張。被動顳角增寬在神經(jīng)退行性癡呆的內側顳葉萎縮中被評估，但是，正常大小和病理大小之間的分界值還沒有建立。內側顳葉萎縮分級[10]將顳角擴張分級為輕度、中度和重度。由于我們盡可能使用量化和客觀的分級，所以我們根據(jù)分析選擇了顳角大小為4mm的臨界值。我們的研究表明INPH的側腦室顳角較AD寬，但AD患者有33%（10/30）患者大于4mm,正常對照組有10%（3/30）大于4mm，說明單獨側腦室顳角增寬不能區(qū)分INPH、AD和正常人。

當使用CA、THW組合（callosal角＜90°，顳角直徑＞4mm），鑒別INPH和AD敏感性為97%，特異性為98%。所以當臨床醫(yī)生懷疑INPH時進行MRI檢查時，影像科大夫可以測量Evans指數(shù)、CA、THW進行診斷。MRI測量Evans指數(shù)、CA、THW是診斷INPH的一種簡便、實用的技術。我們的研究表明，CA聯(lián)合Evans指數(shù)、THW及結合結構影像學特征，可以明顯提高INPH診斷準確性，有效鑒別INPH和AD。