許倩倩，夏文靜，李坊佐（通訊作者）

（贛南醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院 江西 贛州 341000）

引言

NAFLD是引起慢性肝病的一大重要因素，已日漸成為全球慢性肝病的主要病因，由于內(nèi)臟脂肪沉積是冠狀動脈疾病的危險因素，所以其死亡率會比普通人群更高[1]。一些研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病原因和“二次打擊”學(xué)說、胰島素抵抗引起的肝脂質(zhì)沉積、脂肪生成等因素有關(guān)[2]。目前，只能通過肝臟的病理活檢來可靠地診斷NAFLD[3]。然而，該方法無法檢測到病變過程中肝臟脂肪變性程度的微小變化，而且肝活檢結(jié)果很容易受到采樣的影響。這就限制了肝臟病理活檢在臨床的應(yīng)用，本文主要從影像學(xué)方面對NAFLD的診斷和定量進行綜述。

1 NAFLD的影像診斷和定量方法

1.1 首選方法——US

US是一種非侵入性的檢測方法，可以很容易發(fā)現(xiàn)肝臟病變。然而，這項檢查對于操作人員和操作設(shè)備有很高的要求，例如，對于一些肥胖或腸道氣體過多的患者，往往不能進行該檢查。研究發(fā)現(xiàn)，US對于中重度脂肪變性的敏感性和特異性可以達到84.8%、93.6%，這表明US對中重度脂肪變性有較高的檢出率，但對于輕度脂肪變性，其敏感性、特異性只有53.3%～65%、77%～81.2%，并且該方法無法診斷脂肪性肝炎和纖維化[4]。

瞬時彈性成像技術(shù)是現(xiàn)在較為熱門的用于評價肝臟脂肪變性的無創(chuàng)性超聲技術(shù)，它利用受控衰減參數(shù)（CAP）對含脂肪量大于10%的肝臟脂肪變性進行定量評估。Ajmera等人發(fā)現(xiàn)CAP可以很好地區(qū)分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎[5]。該方法在診斷顯著性肝脂肪變性方面有很大優(yōu)勢，但它的準(zhǔn)確性容易因身體質(zhì)量指數(shù)的升高而受到影響。目前，關(guān)于CAP評價脂肪變性程度的臨界值尚未確定，有兩項均以組織學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)評估脂肪變性的研究中發(fā)現(xiàn)：一項研究中存在脂肪變性的CAP臨界值為192dB/m；而另一項的臨界值為257dB/m[6-7]。CAP在測量肝臟硬度值，評估脂肪變性的同時，還可以進行肝纖維化的評估，這有利于患者的整體管理。然而，目前為止對于CAP的預(yù)后價值還不清楚。

1.2 常用方法—CT

CT與US一樣都對輕度的脂肪變性不敏感，并且對肝臟脂肪含量不能進行直接測量。此外，CT值可能會因鐵、銅、糖原含量的變化或水腫、炎癥而變化，從而引起肝密度值改變，導(dǎo)致脂肪變性假陰性。然而，雙能量CT在普通單能CT的基礎(chǔ)上有了很大提升，具有潛在的組織鑒別能力，它通過不同物質(zhì)原子量隨管電壓變化，其X射線衰減程度不同來反應(yīng)脂肪含量的變化。Hyodo等人研究發(fā)現(xiàn)通過能譜CT的多物質(zhì)解析算法可以定量研究肝臟脂肪變性[8]。部分實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)雙能量CT掃描可以很好地鑒別脂肪的細微變化，該技術(shù)診斷肝脂肪變性的特異性、敏感性高達90%，并且可以很好地對肝脂肪變性進行分級，然而，因脂肪和水的衰減能譜曲線差異很小，很容易導(dǎo)致測量結(jié)果出錯[8]。

1.3 最準(zhǔn)確無創(chuàng)性方法—MRI

化學(xué)位移是評估脂肪肝較為準(zhǔn)確的技術(shù)，其中最簡單的方法是兩點Dixon成像，它通過在肝細胞內(nèi)無脂肪顆粒存在時，同反相位圖像中肝臟信號無很大差別，但在肝臟存在甘油三酯沉積時，反相位圖像中會存在信號丟失的原理，診斷肝脂肪變性。這種方法可以用來檢測各個等級的脂肪變性，所以MRI在鑒別輕度脂肪變性方面要優(yōu)于CT和US。但是當(dāng)肝臟脂肪含量出現(xiàn)微小的改變時，該方法就無法準(zhǔn)確地檢測出，這對于在治療NAFLD的過程中判定治療效果的有效性有很大限制。

非對稱三點Dixon序列是根據(jù)化學(xué)位移來準(zhǔn)確定量脂肪肝的新技術(shù)，它可以測定質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（PDFF）來代表組織內(nèi)的脂肪濃度。PDFF被認(rèn)為是診斷肝脂肪變性的MR生物標(biāo)記，它可以準(zhǔn)確、特異地顯示肝細胞內(nèi)甘油三酯濃度。獲得的PDFF數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)的肝活檢相比，可以減少因采樣誤差而導(dǎo)致的錯誤，而且PDFF得到的圖像是更為形象的彩色圖，因此，這種方法可以得到更高精度的脂肪肝測量，與CAP不同，PDFF在區(qū)分不同程度的肝脂肪變性方面有更明顯的優(yōu)勢[9]。當(dāng)前已提出了各分級脂肪變性等級的PDFF閾值，一般把6.4%的脂肪分?jǐn)?shù)閾值作為診斷脂肪變性的標(biāo)準(zhǔn)。此外，該方法對于檢測任何程度的脂肪變性，均有很高的敏感性和特異性，這種高特異性使PDFF對脂肪變性的診斷不易被其他生理因素干擾。

磁共振波譜（MRS）是通過采集目標(biāo)區(qū)域發(fā)出的信號，經(jīng)傅立葉轉(zhuǎn)換得到一系列譜線來代表不同代謝物質(zhì)，它可以測量水峰和脂肪峰下的面積反應(yīng)脂肪的變性程度。相比于CAP，MRS診斷脂肪變性的準(zhǔn)確性更高。Martin等人發(fā)現(xiàn)MRS對肝臟脂肪變性的定量測定與肝病理活檢的檢測結(jié)果有很高的一致性，這表明有望用MRS技術(shù)來代替肝活檢定量診斷NAFLD[10]。然而，與普通MRI方法不同的是，MRS的掃描范圍不能囊括整個肝臟，只能對肝臟的某一區(qū)域進行分析，因此可能會出現(xiàn)采樣錯誤。同時該方法對于數(shù)據(jù)的采集和分析都需要專門的軟件，這很大程度上限制了使用。盡管MRS存在這些局限性，但仍被認(rèn)為是肝脂肪定量的MR金標(biāo)準(zhǔn)。

磁共振彈性成像（MRE）可以通過測量彈性值評估肝纖維化。Singh等人發(fā)現(xiàn)MRE對于診斷晚期肝纖維化的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性都很高[11]。與CAP不同的是，MRE不易受到肥胖、腹水等因素的影響，且檢測結(jié)果穩(wěn)定。但是由于它檢查價費用昂貴、檢測時間長等缺點，限制了臨床的使用。

1.4 新方法—X線散射技術(shù)

除了上述提及的技術(shù)以外，另一種新的能精確診斷肝脂肪變性的技術(shù)是X線散射技術(shù)。由于不同的生物樣本具有其獨特的X線散射譜，因此可以用它來表征研究樣本的特性。Elsharkawy等人將脂肪和肝臟以不同比例混合，對混合物的X線散射譜進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著肝臟中脂肪比例的提高，會導(dǎo)致在散射譜上1.1nm-1處的脂肪峰強度提高，而在1.6nm-1處的軟組織峰強度降低，這做到了初步對肝臟脂肪變性進行定性評估；隨后，他們又通過1.1nm-1脂肪峰和1.6nm-1軟組織峰強度以及峰下面積比發(fā)現(xiàn)，其比值和肝脂肪含量呈高度線性依賴關(guān)系，這表明該方法可以對肝臟脂肪變性進行定量估計[12]。X線散射技術(shù)對于肝脂肪變性診斷的精確性和可靠性要遠遠優(yōu)于US，該方法為NAFLD的診斷和定量提供了一個新的思路，然而關(guān)于用該技術(shù)對NAFLD進行定性和定量評估的研究才剛剛開始，至今尚未展開廣泛的研究。

2 總結(jié)

當(dāng)前，影像學(xué)檢查已經(jīng)成為評估NAFLD最合適的方法，其中最有效的是US和MRI，這兩種技術(shù)都不會涉及電離輻射。相比之下，CT技術(shù)在臨床上用于篩查和診斷脂肪變性存在一定的局限性，并且對輕度肝脂肪變性不敏感，不適宜輕度脂肪肝患者的診斷及治療隨訪。而X線散射技術(shù)是一種新興的用于對肝臟脂肪變性準(zhǔn)確定性和定量的技術(shù)，它有著廣闊的研究價值。