侯麗穎,李百玲

（長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 吉林 長(zhǎng)春 130042）

1 靜脈導(dǎo)管的胚胎發(fā)育與解剖特點(diǎn)

靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期特殊且重要的血管，起自臍-門靜脈竇，終于下腔靜脈入右房處。入口較窄，出口較寬，呈漏斗樣。長(zhǎng)度為1～2cm，最寬不超過(guò)2mm，較窄處內(nèi)徑約0.7～1.2mm。靜脈導(dǎo)管在胎兒期處于開(kāi)放狀態(tài)，出生后閉合形成靜脈韌帶。靜脈導(dǎo)管的胚胎發(fā)育過(guò)程中分兩個(gè)階段，首先由卵黃靜脈形成靜脈導(dǎo)管，然后靜脈導(dǎo)管與臍靜脈和下腔靜脈相連。如果在發(fā)育過(guò)程中，由于某種原因?qū)е略检o脈消失或連接異常，就會(huì)出現(xiàn)臍靜脈入口連接異?；蛘哽o脈導(dǎo)管缺失。有研究認(rèn)為[1]早孕期靜脈導(dǎo)管缺失的發(fā)生率為1/2500，而中、晚孕期靜脈導(dǎo)管缺失多為散發(fā)。

靜脈導(dǎo)管的血液大部分來(lái)自臍靜脈，小部分來(lái)自門靜脈。來(lái)自臍靜脈的高含氧血液經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，經(jīng)右心房通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房，然后進(jìn)入左心室、主動(dòng)脈，供應(yīng)心臟、大腦等重要臟器。在胎兒循環(huán)中靜脈導(dǎo)管具有非常重要的調(diào)節(jié)作用。靜脈導(dǎo)管含有彈性纖維，表層由平滑肌及神經(jīng)元細(xì)胞覆蓋，內(nèi)層形成褶皺，這種特殊的結(jié)構(gòu)可以導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑和長(zhǎng)度的發(fā)生變化，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血管阻力的作用。正常生理狀態(tài)下，可以滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的全身血流動(dòng)力學(xué)要求。病理情況下，靜脈導(dǎo)管對(duì)胎兒的全身的血流重新分配，保護(hù)胎兒重要器官的生長(zhǎng)發(fā)育[2]。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)胚胎出現(xiàn)低氧血癥或血容量減低時(shí)，靜脈導(dǎo)管發(fā)揮調(diào)解作用，優(yōu)先供給心、腦、腎等重要臟器，分流量達(dá)到70%。人類胚胎的發(fā)育也與此相似[3]。

2 超聲測(cè)量靜脈導(dǎo)管的血流頻譜

超聲能夠檢測(cè)到靜脈導(dǎo)管是在8～10周左右。超聲檢測(cè)方法：在胎兒正中矢狀切面，顯示胎兒臍靜脈腹內(nèi)段，連接門靜脈竇與下腔靜脈之間的血流較明亮的血管即為靜脈導(dǎo)管?；蛱焊共繖M切面，臍靜脈入門靜脈竇水平短且血流明亮即靜脈導(dǎo)管。檢測(cè)頻譜時(shí)將取樣線置于靜脈導(dǎo)管處，取樣容積為0.5～1.0mm，取樣線與血流束之間夾角小于30°，獲取5個(gè)以上連續(xù)整齊的心動(dòng)周期頻。典型的靜脈導(dǎo)管血流頻譜為三相波，收縮期S峰，舒張?jiān)缙贒峰，心房收縮期A波，形成“兩峰一谷”。 目前，臨床工作中，靜脈導(dǎo)管舒張末期血流速度消失或反向有重要臨床意義。

3 靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用

超聲監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管頻譜主要用來(lái)輔助產(chǎn)前診斷中心篩查胎兒先天性心臟病、染色體異常、雙胎輸血綜合佂、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等疾病。

3.1 胎兒心臟畸形

因靜脈導(dǎo)管血流的改變可直接反映胎兒心臟功能。故胎兒心血管異常時(shí)，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化可直接反映為靜脈導(dǎo)管頻譜的異常[4]。正常情況下，靜脈導(dǎo)管的血流為前向血流，任何胎兒心臟疾病如胎兒心臟功能不全、胎兒心率失常，影響到胎兒心臟功能時(shí)，靜脈導(dǎo)管可以將心房的搏動(dòng)傳向臍靜脈，改變靜脈導(dǎo)管的前向血流，出現(xiàn)靜脈血流速度搏動(dòng)增加，表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管的a波消失或反向。有研究顯示[5]，早孕期靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常，對(duì)于單獨(dú)預(yù)測(cè)CHD，敏感度50%，特異度為93%。

3.2 胎兒染色體異常

胎兒期染色體異常大部分會(huì)導(dǎo)致心臟畸形，如21三體綜合佂65%會(huì)出現(xiàn)室間隔缺失，49%會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈狹窄，18三體綜合佂大部分會(huì)出現(xiàn)室缺或者瓣膜疾病。心臟結(jié)構(gòu)異?；蚬δ艿母淖儯梢砸鹛ケP的阻力及心房壓力的增高，最終出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管的血流動(dòng)力學(xué)異常。近年來(lái)，有研究[6]證實(shí)孕早期對(duì)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜進(jìn)行分析有助于胎兒染色體（如非整倍體）特異性的篩查。染色體異常胎兒多伴有靜脈導(dǎo)管a波反向。

3.3 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輸血綜合佂（TTTS）的診斷與處理是雙胎妊娠中最具挑戰(zhàn)性的臨床難題之一。MCDA雙胎中，TTTS腦損傷發(fā)生率為3%～41%[7]，因此，及早發(fā)現(xiàn)TTTS，并及時(shí)進(jìn)行治療具有十分重要的臨床意義。關(guān)于TTTS靜脈導(dǎo)管a波消失或反向的原因一方面認(rèn)為與胎盤血管阻力的上升有關(guān)；另一方面臍靜脈壓力下降、心房搏動(dòng)波顯著變化，也會(huì)出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波消失或反向。雙胎靜脈導(dǎo)管血流頻譜超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果，可預(yù)測(cè)TTTS。

3.4 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限

胎兒生長(zhǎng)受限是指因胎盤功能不全導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)未能達(dá)到其生物學(xué)潛能。靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常，胎兒死亡率的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，左心功能改變要晚于右心功能的改變。靜脈導(dǎo)管頻譜a波減低、消失或反向是評(píng)價(jià)右心舒張功能的良好指標(biāo)。有學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波反向或消失對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)死亡的靈敏度及特異度分別是100%、80%。

綜上所述，在胎兒圍生期疾病的檢出中，靜脈導(dǎo)管具有非常重要的臨床意義，因此，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本檢測(cè)，能夠更好的為臨床服務(wù)，降低胎兒出生缺陷。