馮 海，李 筠

（昆山市第一人民醫(yī)院放射科 江蘇 昆山 215300）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種常見的嚴重威脅患者生命安全的急性主動脈疾病，AD是指各種原因如高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、外傷及其他造成主動脈損傷的因素所致的動脈內(nèi)膜撕裂[1]，出現(xiàn)小裂隙以后，血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂破口迅速進入主動脈中層，并在內(nèi)膜與中外膜間形成假腔[2]。假腔形成后，主動脈腔內(nèi)血流阻力增加、壓力增高，導致被剝離的夾層破裂引起心包積血甚至心包壓塞或者出現(xiàn)大出血而致死。臨床表現(xiàn)多樣，誤診、漏診率高，死亡率高。如不及時治療，發(fā)病48h內(nèi)，病死率由36%升至75%[1]，早診斷、早治療對改善患者預后非常重要。故早期MSCTA檢查非常有必要，有助于AD的及時確診[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

其中男性24例，女性5例。年齡21～82歲，平均年齡55.03歲。其中急癥增強8例，普通增強5例，胸腹主動脈CTA檢查16例；共發(fā)現(xiàn)主動脈夾層27例（包括主動脈夾層支架隔絕術(shù)后隨訪8例），腸系膜上動脈夾層2例。急癥患者由于病情急，診斷不明確，掃描前未作消化道準備。進行CTA檢查為預約檢查。

1.2 CT檢查方法

本組采用Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機， 電 壓 100～ 120kV，準直 64×0.625mm，矩陣512×512，電流200～300mAs，掃描層厚5mm，重建層厚0.625mm/1mm。均行禁食禁水，檢查時肘正中靜脈留置20G套管針，運用Medrad雙筒高壓注射器，以3.0～50ml/s流率注入非離子型造影劑碘海醇注射液（350mgI/ml）70～100ml，CTA造影采用Blous Tracking觸發(fā)技術(shù)，根據(jù)實際情況選擇升主動脈或者腹主動脈上段水平為靶血管進行觸發(fā)，閾值達到110HU自動啟動掃描。

1.3 圖像處理

增強圖像進行間隔0.6mm～1.0mm，Kernel B30f Smooth的薄層自動重建，然后傳輸至工作站（軟件版本syngo CT 2007s），利用多平面重建法（multiplanar reconstruction MPR）、最大密度投影法（maximum Intensity recontruction MIP）、曲面重組法（cured planar reformation CPR）和容積成像法（volume rendering VR）進行CT血管成像。

2 結(jié)果

本組29例病例中，共發(fā)現(xiàn)主動脈夾層為27例，其中8例為支架術(shù)后復查病例，腸系膜上動脈夾層2例（1例合并腹腔干夾層）。本組發(fā)現(xiàn)DeBakeyⅠ型7例，DeBakeyⅡ型2例，DeBakeyⅢ型18例；本組有1例DeBakey I型合并巨大壁內(nèi)血腫。平掃發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜鈣化11例。29例增強后，動脈期均顯示真假腔，管腔內(nèi)分隔的內(nèi)膜片呈不規(guī)則線狀低密度影，大部為彎曲、弧形影，個別扭曲或平直。27例真腔強化較假腔明顯，2例由于觸發(fā)掃描，定位于假腔，導致閾值出現(xiàn)滯后，真腔顯影時已是動脈晚期；假腔大于真腔9例；真腔大于假腔13，真假腔均衡型7例；27例主動脈夾層病例中，真腔與假腔大小取決于病變發(fā)展程度，以及真假腔內(nèi)壓力大小而定。MPR對主動脈夾層真假腔的起始、定位、形態(tài)的診斷價值較高，對主動脈腔內(nèi)內(nèi)壁潰瘍及血栓顯示清晰；CPR可以將不同平面結(jié)構(gòu)利用描線的方法顯示在同一層面上，即所謂“血管拉直”。結(jié)合兩種以上二維和三維重建技術(shù)，可以從多角度多方位顯示夾層的位置、大小和形態(tài)，針對不同病變聯(lián)合使用不同的后處理重組技術(shù)進行疾病的診斷和鑒別，使病變的顯示達到最佳。對于Ⅱ型內(nèi)膜瓣位于真腔一側(cè)，分隔真假腔。MPR后處理技術(shù)能夠精確的顯示主動脈夾層所致真假腔及間隔內(nèi)膜瓣片；對破口的顯示準確率高，其敏感性極高[2]。此外，MPR可準確顯示生存胸腔積液、心包積液、積血等并發(fā)癥，所以在顯示破口及分型方面將MPR作為首選后處理技術(shù)。VR成像可以進行360°上下左右旋轉(zhuǎn)，有助于觀察大動脈的全貌，可以進行顏色編碼，雖然對內(nèi)膜及破口細節(jié)顯示不清，對夾層動脈瘤的起始和終止范圍，真假腔可以立體顯示，對于了解動脈瘤與鄰近血管分支的關(guān)系具有較大的幫助。MIP方法簡單、實用，在顯示血管壁鈣化、血管全貌有一定優(yōu)勢；但對內(nèi)膜片及破口顯示不清，后處理圖像噪聲也較大。內(nèi)膜片、假腔范圍及形態(tài)的改變既是AD的分型依據(jù)，也可以幫助評估病變的程度和治療預后。因此，此處MIP可以棄之不用。

本組發(fā)現(xiàn)主動脈夾層支架隔絕術(shù)后隨訪8例。本組8例支架術(shù)后，6例夾層閉合增強不再顯影。2例可見假腔存在，假腔明顯大于真腔，假腔部分顯影，考慮內(nèi)膜受累范圍廣，支架未能全覆蓋破口；部分內(nèi)瘺存在，1例假腔存在，假腔明顯變小，未顯影。通過64排螺旋容積掃描以及強大的后處理能力，使用MIP重建圖像可清楚顯示主動脈病變及其支架植入的整體結(jié)構(gòu)．其突出優(yōu)點是顯示支架、動脈壁鈣化、動脈狹窄和迂曲較其他方法好。

3 討論

MSCTA在血管性病變優(yōu)勢

3.1 主動脈夾層的MSCTA診斷及臨床應用

夾層動脈瘤臨床關(guān)注的是分型，特別是病變范圍及破口位置，按照DeBakey分型標準可分為3型。主動脈夾層真腔與假腔大小取決于病變發(fā)展程度，以及真假腔內(nèi)壓力大小而定。真假腔截面形態(tài)不一，一般來說真腔由于壓力大于假腔，真腔呈圓形或橢圓形，假腔呈半月形或新月形為多；但也有例外，當假腔明顯大于真腔時，由于假腔內(nèi)壓力大于真腔，截面呈相反狀態(tài)。當兩者壓力相對時，真假腔截面可以組合成類似于八卦型。在病變末端真腔多大于假腔。CT常規(guī)軸掃診斷AD價值比較有限，一般需行主動脈CTA或者增強掃描并后處理重建得以確診。MSCTA檢查能夠簡單、快速、準確，能夠清晰顯示內(nèi)膜瓣、鈣化的內(nèi)膜向腔內(nèi)移位、真假腔、破口以及剝離起始范圍、累及分支血管及主動脈和縱隔增寬等情況[5]。對于Ⅰ型及Ⅲ型，內(nèi)膜瓣撕裂范圍較廣，一般呈螺旋型撕裂，于管腔內(nèi)成螺旋型下降，導致假腔持續(xù)擴大和真腔受壓變窄。

3.2 MSCTA對顯示分支動脈受累情況的顯示能力亦具有明顯優(yōu)勢

本組病例發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈夾層2例。腸系膜上動脈夾層是臨床上較少見的疾病，具有起病急、進展快，常規(guī)軸掃很難發(fā)現(xiàn)；若發(fā)現(xiàn)不及時，往往導致腸系膜缺血，腸段壞死，誤診率及病死率高。MSCTA檢查結(jié)合運用強大后處理軟件，加上結(jié)合病史及仔細觀察影像。運用多平面MPR、VR三維重建圖像，利用軟件去除周圍干擾組織，全方位、多角度的觀察病變，可以并對病變程度及是否累及其分支，尤其對主動脈及腸系膜上動脈主干及分支的相對關(guān)系進行全方位的了解，大大提高了腸系膜上動脈夾層的診斷正確率，提高患者生存率。彌補了MSCT橫斷位診斷的局限性。為臨床進一步治療提供有力的依據(jù)。

3.3 動脈夾層動脈瘤支架植入隔絕術(shù)后的MSCTA隨訪的有重要意義

利用MPR后處理技術(shù)能夠精確的對術(shù)后支架與血管的貼合關(guān)系，支架有無塌陷，支架全程情況可以清晰展示。通過MPR重建從多方位、任意角度旋轉(zhuǎn)觀察血管腔內(nèi)細節(jié)，避免血管周圍組織重疊的干擾，立體直觀的觀察動脈血管腔內(nèi)支架情況，有無阻塞重要分支和支架構(gòu)型有無發(fā)生改變。這是以往橫斷位軸掃圖像無法比擬的優(yōu)勢。將MSCTA的MPR、VR結(jié)合起來運用，對于評價支架植入后的療效、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的最可靠方法，同時對于發(fā)現(xiàn)其他如支架部分性阻塞重要分支和支架結(jié)構(gòu)形狀發(fā)生改變等并發(fā)癥，也有獨特的價值[5]。

總之，隨著MSCT的快速發(fā)展，MSCTA一次掃描完成主動脈或頸動脈或上、下肢動脈的CTA檢查，特別是結(jié)合多種圖像處理技術(shù)，可提供血管的三維空間位置關(guān)系并獲得更精確和有效的診斷數(shù)據(jù)，不僅能清晰顯示血管病變的部位，并能精確測量血管的病變長度以及嚴重程度。作出準確的診斷與鑒別診斷。MSCTA成為主動脈大血管及其分支夾層診斷及夾層支架隔絕術(shù)后隨訪的首選影像學檢查。