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        經(jīng)TEE 超聲檢查對(duì)心肌病診斷價(jià)值

        2020-12-17 11:48:37許仕平
        關(guān)鍵詞:擴(kuò)張性室間隔右心室

        許仕平

        (深圳龍城醫(yī)院B 超室 廣東 深圳 518000)

        1 資料與方法

        1.1 資料

        2017 至今,經(jīng)手28 例心肌病人中,肥厚性心肌病18例,其中梗阻性心肌病13 例,擴(kuò)張性心肌病6 例,致心律失常性右心室心肌病1 例,限制性心肌病1 例,及繼發(fā)性心肌病2 例(尿毒癥心肌病,淀粉酶樣變性心肌?。?,男22 例,女6 例,最小年齡38 歲,最大年齡90 歲,平均年齡約64 歲。

        1.2 方法

        使用ViVid.E90 及LOGIQ.C9 EXPert 彩色duopuler 超聲診斷儀,探頭頻率為4.5MHZ,經(jīng)TEE超聲檢查,使用切面,應(yīng)用2D 及M 型超聲心動(dòng)圖頻譜與彩色DUOPULe 血流顯像對(duì)患者分別進(jìn)行檢查。分別從左室長(zhǎng)軸,左室系列短軸,大動(dòng)脈短軸,心尖四腔心,二腔心,劍突下大動(dòng)脈短軸,四腔心,二腔心等多切面分別對(duì)左右心室腔收縮期及舒張期期末內(nèi)徑,室壁厚度,ISV/WPS 比值,及收縮期左心室腔2D 側(cè)值、流出道2D 值、PS 峰值速度及各瓣膜血流速度及彩色duopule 及EF、FS,TDI 及心室收縮功能,室壁運(yùn)動(dòng),心包腔積液及心瓣膜的開合情況及E 峰距室間隔距離及有無(wú)SAM 征等等一系列參數(shù)方面進(jìn)行比較。對(duì)其圖像特點(diǎn)進(jìn)行分析。對(duì)肥厚性心肌病側(cè)重檢查,室間隔厚度,左心室壁厚度,計(jì)算ISV/WPS 比值,收縮期及舒張期期末心室腔內(nèi)徑。通過(guò)左室系列短軸,觀察有無(wú)心尖部肥厚性梗阻性心肌病。通過(guò)收縮期左心室腔2D側(cè)值、流出道2D值、PS 峰值速度及各瓣膜血流速度及彩色duopule 及EF、SF檢查,判斷肥厚性心肌病有無(wú)梗阻性,收縮功能狀況,及瓣膜返流判斷肺動(dòng)脈高壓等。對(duì)擴(kuò)張性心肌病,室壁厚度測(cè)量,EF 側(cè)值及EPSS 值的測(cè)定,心腔有無(wú)血栓,特別在左心室靠近心尖部。對(duì)限制性心肌病,主要觀察,室壁運(yùn)動(dòng),心包膜,心包腔積液及臨床的癥狀。致心律失常性右心室心肌病,主要觀察,右心室腔及右室流出道(大動(dòng)脈短軸切面),室壁厚度,三尖瓣返流,肺動(dòng)脈收縮壓。繼發(fā)性心肌病-淀粉酶樣心肌病,室壁厚度,收縮運(yùn)動(dòng)狀況,室壁回聲強(qiáng)度,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。繼發(fā)性尿毒癥心肌病,心臟室壁厚度,心包腔積液,肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)及參考臨床的診斷及腎功能肌酐的檢查。

        2 結(jié)果

        其中在室間隔明顯增厚(厚度范圍16 ~33mm),室間隔與左心室后壁之比大于1.3mm,有18 例,其中13 例左心室流出道內(nèi)徑小于20mm,血流呈花五彩樣改變,流速增快,有SAM 征,出現(xiàn)梗阻13 例;出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)減弱15 例,收縮運(yùn)動(dòng)正常3 例。左心室腔明顯增大,大心腔,小開口,二尖瓣呈鉆石樣改變的6 例;雙心房明顯增大,室壁對(duì)稱性增厚,室壁運(yùn)動(dòng)減弱,舒張期順應(yīng)性下降,心包腔積液,限制性心肌病一例。與右室及右室流出道明顯擴(kuò)張,室壁運(yùn)動(dòng)減弱為其特征,至心律失常性右室心肌病一例。室間隔與左心室壁對(duì)稱性增厚,肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈收縮壓輕度增高,尿毒癥心肌病一例(繼發(fā)性心肌?。?。室壁增厚,運(yùn)動(dòng)減弱,全心壁肌回聲明顯增厚,回聲明顯增強(qiáng),肺動(dòng)脈高壓,淀粉酶樣變性心肌病一例(繼發(fā)性心肌?。P呐K功能及心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變:房顫及左房增大11 例,TV,MV 出現(xiàn)返流15 例,其內(nèi)2 人重度返流,肺動(dòng)脈壓增高11 人,早搏2 人,高血壓16 人,心包腔積液5 人。

        3 討論

        心肌病一般主要指原發(fā)性心肌病,1995 年WHO/ISFC根據(jù)主要的病理,生理學(xué)特征,將心肌病分類為:肥厚性心肌病,擴(kuò)張性心肌病,限制性心肌病,致心律失常性右心室心肌病,無(wú)法分類的心肌病,特異性心肌病,本組討論主要是四種常見的心肌病,肥厚性心肌病,擴(kuò)張性心肌病,限制性心肌病,致心律失常性右心室心肌病,及兩例繼發(fā)性心肌病。心肌病它是一組原因不明以心肌結(jié)構(gòu)或功能異常為主要表現(xiàn)的心臟病,病理改變有,心臟增大,心肌肥厚,變性或纖維化等改變。本組討論中發(fā)病率最高的是肥厚性心肌病,其次是擴(kuò)張性心肌病。本組討論28 例患者,心肌病患者均出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀,其中有15 人出現(xiàn)腦梗死,腦出血7 人,突然昏迷和心跳驟停7 人,嚴(yán)重心功能不全10 人,安裝起搏器2 例,植物狀態(tài)4 例,呼吸機(jī)依賴2 例,死亡3 例,偏癱和10 例,認(rèn)知及言語(yǔ)障礙8 例,檢查確診后多數(shù)無(wú)法耐受手術(shù),而進(jìn)行保守治療,有些患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀,才進(jìn)行超聲檢查被確診,超聲檢查對(duì)心肌病的診斷是首要重要檢查手段[1]。

        3.1 肥厚性心肌病,病理解剖及病理生理,室間隔明顯肥厚,左心室腔并不擴(kuò)張,心肌明顯肥厚,心腔狹小,左心室受累多于右心室,心房常擴(kuò)張,左心室流出道梗阻,根據(jù)LVOT 有無(wú)梗阻,臨床上將HCM 分為梗阻型肥厚性心肌病和非梗阻性心肌病。本組討論18 例,其中15 例出現(xiàn)舒張及收縮功能異常,3 例收縮功能正常,18 例舒張功能全部異常,13 例出現(xiàn)左心室流出道梗阻,出現(xiàn)ASM 征13例。當(dāng)HOCM 患者出現(xiàn)嚴(yán)重充血性心力衰竭,正規(guī)藥物療效無(wú)效,左心室流出道梗阻差超過(guò)50mmHg 時(shí),建議行部分室間隔切除術(shù)或者經(jīng)皮無(wú)水酒精室間隔消融術(shù),以減輕左心室流出道梗阻癥狀。臨床上要求把握手術(shù)時(shí)期,18例患者只有例3 患者收縮功能正常,能耐受手術(shù)治療,其中15 例患者進(jìn)入腦梗死,腦出血,嚴(yán)重心功能不全,植物狀態(tài),呼吸機(jī)依賴,偏癱,認(rèn)知及言語(yǔ)障礙的等等嚴(yán)重臨床癥狀,無(wú)法耐受手術(shù)治療,而進(jìn)入保守治療[2]。

        HCM 鑒別診斷,需要結(jié)合癥狀和體征等病史資料,以及心電圖、超聲心動(dòng)圖等鋪助檢查,有時(shí)需要進(jìn)行,MRI,CT 心肌核素顯像,心肌活檢等排除以下幾種類型的疾?。桓哐獕盒孕募〔?,一般出現(xiàn)對(duì)稱性心肌肥厚,或者室間隔呈S 形,主動(dòng)脈瓣下狹窄,導(dǎo)致心肌肥厚,超聲檢查即可確診。

        3.2 擴(kuò)張性心肌?。―CM),本組討論患者6 例,病理解剖和病理生理;病理改變以左心室擴(kuò)大為主,合并或不合并右心室擴(kuò)大。左心室室壁厚度一般是變薄,處在正常值是非常少見,心腔內(nèi)可能有附壁血栓。光鏡下心肌纖維呈變粗,變性,壞死及纖維化。病理生理學(xué)特點(diǎn):心肌收縮功能降低,心排血量減少,左心室殘余血流增多,心室舒末期壓力增高,體循環(huán)及肺循環(huán)淤血而出現(xiàn)心力衰竭。超聲心動(dòng)圖,大心腔,小開口,室壁明顯變薄,EF 射血分?jǐn)?shù)明顯減低,EPSS 增加,室壁運(yùn)動(dòng)普遍明顯減弱。出現(xiàn)二尖瓣及三尖瓣的返流,隨診肺動(dòng)脈高壓的增加,患者出現(xiàn)危重狀態(tài),甚至死亡。本組討論有兩例死亡。

        3.3 限制型心肌病(RCM),比較少見的心肌病,1995年WHO/ISFC將RCM定義為,一側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限,舒張期容量減少,心室收縮功能正?;蚪普?,伴有室壁增厚。雙側(cè)心房增大是其特征,主要是舒張功能受累。多普勒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為弛緩延遲二尖瓣及三尖瓣血流頻譜,G 波出現(xiàn)在顯著舒張中期血流,此類頻譜也可出現(xiàn)在肥厚型心肌病及擴(kuò)張性心肌病,要求結(jié)合肥厚型心肌病及擴(kuò)張性心肌病超聲特點(diǎn),仔細(xì)鑒別。

        3.4 至心律失常性右心室心肌?。唬ˋRVD)少見病例,診斷一般參考1994 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),I;廣泛或局限功能和結(jié)構(gòu)改變,右心室顯著擴(kuò)大和右心室射血分?jǐn)?shù)顯著減退而沒有或輕微左心室受累。室壁無(wú)運(yùn)動(dòng),室壁瘤的形成,流出道呈瘤樣擴(kuò)張。II;室壁組織特征;心肌活檢心肌被纖維脂肪組織替代。III:心電圖異常,T 波倒置,傳導(dǎo)阻滯,室性早搏。IV:家族史。超聲心動(dòng)圖特點(diǎn):右室明顯增大,室壁變薄,運(yùn)動(dòng)明顯下降,甚至一般無(wú)運(yùn)動(dòng),或反向運(yùn)動(dòng),流出道明顯擴(kuò)張。本例患者出現(xiàn)左心房發(fā)育不良,明顯縮小,內(nèi)徑約16mm,左心室收縮功能同時(shí)受累,射血分?jǐn)?shù)明顯降低,小年齡就已經(jīng)出現(xiàn)心肌病,隨診年齡增長(zhǎng),病情逐漸加重,現(xiàn)年齡,32 歲,出現(xiàn)腦癱,植物狀態(tài),預(yù)后非常差[3]。

        3.5 尿毒癥心肌病:是指腎功能衰減時(shí)出現(xiàn)的心肌病變,多數(shù)由慢性腎功能衰竭引起,也有急性腎功能引起。透析的普及,尿毒癥患者的壽命延長(zhǎng),心肌損害日漸突出,已經(jīng)呈為該病主要死因,超聲心動(dòng)圖特點(diǎn),室壁增厚一般呈對(duì)稱性,出現(xiàn)高血壓,AO 及PA 內(nèi)徑增寬,病情逐漸加重,肺動(dòng)脈高壓逐漸增加,心包腔出現(xiàn)積液及臨床癥狀及腎功能的檢查,一般即可診斷。

        3.6 淀粉樣變性的心肌?。菏侵赣捎诘矸蹣釉w維沉積于全身各器官,導(dǎo)致器官功能障礙的疾病,淀粉樣變性可累及心臟,心臟淀粉樣變性的形態(tài)學(xué)改變是左心室肥厚,而無(wú)心腔增大,超聲心電圖特征表現(xiàn)為:雙側(cè)心室壁可呈對(duì)稱性增厚,心室壁增厚以及點(diǎn)狀或顆粒狀亮斑心肌回聲,心房增大,本組討論患者出現(xiàn)全心室壁明顯增厚(呈對(duì)稱性的),增粗,心包腔積液,二尖瓣及三尖瓣返流,肺動(dòng)脈重度高壓,心電團(tuán)出現(xiàn)ST-T 段改變,房顫,低電壓等,最后患者出現(xiàn)心肌梗死,逐漸出現(xiàn)心力衰竭,而死亡。

        4 結(jié)論

        超聲對(duì)肥厚性心肌病的診斷具有明顯特異性,有無(wú)梗阻作出明確的診斷,對(duì)擴(kuò)張性心肌病及EF 的側(cè)值對(duì)其收縮功能及心臟的衰減程度作出準(zhǔn)確的判斷,對(duì)限制型心肌病,致心律失常型右心室心肌病,尿毒癥心肌病及淀粉酶樣變性心肌病的診斷具有重要的臨床參考價(jià)值。超聲無(wú)創(chuàng)性,簡(jiǎn)便性,可重復(fù)性成為臨床首要重要的檢查手段,以及其特有的聲像圖為臨床診斷心肌病提供了科學(xué)依據(jù)。

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