李杰原，陳煥偉，王鋒杰，胡健垣

（佛山市第一人民醫(yī)院 廣東 佛山 528000）

膽結(jié)石癥屬于外科常見疾病，因發(fā)病部位不同可分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝膽外管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石危害較重，患者臨床主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸以及感染性休克[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療主要為開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)，此療法對膽結(jié)石清除效果較好，但是因較長切口（8 ～12cm 左右）容易增加術(shù)后恢復(fù)時間以及感染風(fēng)險[2]。近年來，微創(chuàng)聯(lián)合ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)時間短等優(yōu)勢而得到深度推廣，同時國內(nèi)外有少量研究發(fā)現(xiàn)，LC 術(shù)行使時機(jī)對膽結(jié)石患者治療結(jié)果存在差異[3-4]。為更好選擇微創(chuàng)聯(lián)合術(shù)治療時機(jī)以及提升膽結(jié)石臨床治療效果，本研究回顧性分析不同時機(jī)下ERCP 聯(lián)合LC 對本院收治的60 例膽結(jié)石患者臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60 例于2015 年9 月至2019 年9 月在本院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用回顧分析將其分為觀察組和對照組，各30 例。所有入選患者均經(jīng)超聲影像學(xué)檢查、核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢測以及臨床癥狀（腹痛、發(fā)熱及黃疸等）判定為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并排除伴有肝硬化、膽囊炎、腫瘤以及其他臟器異常疾病的相關(guān)患者，所有入選患者均無上腹手術(shù)史、手術(shù)禁忌癥及造影劑過敏患者，入選患者及其家屬均對本次研究知情且簽訂知情同意書。觀察組，男17 例、女13 例，年齡范圍44 ～68 歲、平均（52.13±9.64）歲，ASA 分級均為Ⅲ級，病程為5 ～9 個月、平均病程（7.18±1.84）個月；對照組，男16例、女14例，年齡范圍43～66歲、平均（51.88±9.23）歲，ASA分級均為Ⅲ級，病程4～9個月、平均（7.04±2.02）個月。兩組患者在年齡、性別、病程以及ASA 分級方面均差異不顯著無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢測確診后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。給予全身麻醉，引導(dǎo)患者呈仰臥位，行氣管插管全

身麻醉并于患者口腔預(yù)留內(nèi)鏡牙墊；對照組患者接受先行LC 術(shù)，再行ERCP+內(nèi)鏡下括約肌切開取膽總管結(jié)石術(shù)（EST）；觀察組患者先行ERCP+內(nèi)鏡下括約肌切開取膽總管結(jié)石術(shù)（EST），再行LC 術(shù)。

LC 膽囊切除術(shù)：行三孔法LC 術(shù)，于患者臍孔下2cm 處提起腹壁作一長約1cm 切口，并插入氣腹針并輸入CO2維持10 ～12mmHg 氣腹壓，同時于此處切口植入10mm Trocar和腹腔鏡頭，經(jīng)腹腔鏡檢查患者腹腔無炎癥及粘連等異常現(xiàn)象后，于劍突下2cm、右鎖骨中線及右腋下前線肋緣下2cm 處分別做1cm 的切口植入5mm 的Trocar，在腹腔鏡輔助下游離出膽囊、膽囊動脈，并準(zhǔn)確判定膽囊動脈及膽總管的剪切點(diǎn)和結(jié)扎點(diǎn)，用電勾剝離膽囊及電凝止血。

ERCP+內(nèi)鏡下括約肌被切開術(shù)（EST）對胰膽管造影了解膽總管結(jié)石。準(zhǔn)確判定結(jié)石位置、大小以及膽總管括約肌切口定位，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下行括約肌切開取石；和鼻膽管引流。

所有患者術(shù)后禁食1 天，并于術(shù)后第1 天和術(shù)后第3天進(jìn)行肝功能指標(biāo)檢測，同時電話回訪并統(tǒng)計術(shù)后一個月內(nèi)不良反應(yīng)，以及術(shù)后1 個月入院復(fù)查膽結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.3 觀察評價指標(biāo)

（1）手術(shù)時間；（2）肝功能指標(biāo)：血清淀粉酶（AMY）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）；（3）膽結(jié)石有效清除率：術(shù)后3 天經(jīng)鼻膽管行膽道造影復(fù)查，統(tǒng)計結(jié)石殘留患者占比；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)率：術(shù)后1 個月經(jīng)X 線影像學(xué)檢查及臨床癥狀判定復(fù)發(fā)膽結(jié)石患者比例；（5）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：術(shù)后1 個月內(nèi)回訪統(tǒng)計各組患者中膽瘺、腹腔出血、腹膜炎、胰腺炎的不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分比（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前0d，兩組患者的肝功能指標(biāo)AMY、AST 及ALT 均不顯著（P＞0.05）；術(shù)后1d，觀察組患者的AMY 及ALT水平均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3d，觀察組患者的AMY、AST及ALT水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)時間、膽結(jié)石有效清除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），兩組患者的膽結(jié)石有效清除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者術(shù)后發(fā)生膽瘺、腹腔出血、腹膜炎及胰腺炎患者例數(shù)均高于觀察組，對照組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。見表3。

3 結(jié)論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種危害性較大的消化內(nèi)分泌疾病，目前對其治療主要依靠外科手術(shù)，其中以ERCP聯(lián)合LC 術(shù)效果最佳[5]。因膽囊與肝臟毗鄰，且膽總管與十二指腸和胰腺相通，有研究發(fā)現(xiàn)盲目手術(shù)容易誘發(fā)膽瘺、腹腔出血以及術(shù)后胰腺炎等問題[6]。為有效提升手術(shù)成功率，有研究證實(shí)對膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行膽囊切除以及結(jié)石清除術(shù)過程中，利用腹腔鏡與胰膽總管造影可以輔助了解腹腔情況，定位結(jié)石存在部位、大小及結(jié)石數(shù)量對有效清除患部結(jié)石和減少毗連組織損傷具有顯著效果，因此執(zhí)行膽結(jié)石清除術(shù)前患部情況的掌握尤為重要[7-8]。

本研究通過對膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前、術(shù)后行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）臨床效果比較，LC 術(shù)前行ERCP+EST 的觀察組患者在術(shù)后1d 的AMY 及ALT 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），術(shù)后3d 的AMY、AST 及ALT 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），結(jié)果初步證實(shí)LC 術(shù)前行ERCP+EST 可顯著改善術(shù)后患者的肝功能指標(biāo)；觀察組患者的手術(shù)時間顯著短于對照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后復(fù)查膽結(jié)石有效清除率以及膽結(jié)石復(fù)發(fā)率均差異不顯著（P＞0.05），此結(jié)果有效證實(shí)實(shí)施LC 術(shù)聯(lián)合ERCP+EST 可以有效提升手術(shù)效果，同時LC 術(shù)前行ERCP+EST 可以顯著縮短手術(shù)時間；觀察組患者術(shù)后1 個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比例顯著低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)LC 術(shù)前行ERCP+EST 可有效保障患者術(shù)后健康。

綜上所述可知，膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者接受LC術(shù)前行ERCP+EST 可以顯著縮短手術(shù)時間，改善術(shù)后肝功能以及降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，具有重要的臨床推廣價值。