陳冬玥，周貴明

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphomas，PTLs）屬于結(jié)外型淋巴瘤，起源于甲狀腺，臨床上少見，在甲狀腺惡性腫瘤中的比例僅占0.6%～5%，絕大部分為非霍金淋巴瘤，約占所有淋巴結(jié)外淋巴瘤的1%～2%，最常見于中老年女性，男女比例為1:2 ～3，主要病理類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤（DLBCL）、低度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）和二者的混合型[1-2]?；颊叨嘁蝾i前無痛性迅速增大的腫物而就診，部分伴頸部淋巴結(jié)腫大[3]。

1 二維超聲

國外文獻報道[4-6]，PTLs 的超聲表現(xiàn)分為三種基本類型，結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型，三型占比分別約46.8%、38.0%、15.2%，結(jié)節(jié)型者表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的低回聲、等回聲或類似無回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、后方回聲增強；彌漫型者表現(xiàn)為一側(cè)以上腺體腫大，回聲彌漫性減低，內(nèi)伴條索樣或網(wǎng)格樣高回聲，后方回聲增強；混合型者是在彌漫型的超聲表現(xiàn)上，另可見甲狀腺內(nèi)多發(fā)低回聲病灶，病灶可為片狀或結(jié)節(jié)樣；雖然三種類型的二維超聲表現(xiàn)稍不同，但共同特征是后方回聲增強。彩色多普勒顯示病灶血流信號豐富，為動靜脈頻譜。其中結(jié)節(jié)型的病灶邊界不清晰，可能與腫瘤細胞向濾泡間和濾泡中心浸潤式生長有關；結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲考慮為PTLs 內(nèi)部單克隆細胞聚集、彌散浸潤，破壞正常甲狀腺組織，聲阻抗差較小所致；此外超聲聲像圖所示的低回聲病灶內(nèi)條索樣或網(wǎng)格樣高回聲可能是由于PTLs 腫瘤細胞周邊密集的膠狀體所致[7-9]。

2 三維超聲

PTLs 低回聲病灶的邊界、血管分布，以及病灶內(nèi)粗細不等條索樣及網(wǎng)格樣高回聲，均可在三維超聲的冠狀切面中立體顯示[6]。

3 超聲彈性成像

甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)以及淋巴結(jié)的良惡性可參考超聲彈性成像中的圖像評分及彈性應變率的比值做鑒別診斷。國內(nèi)文獻報道[10-12]，通過半定量彈性應變率比值的測量，最佳診斷界點為5.6，敏感率、特異度和準確率均較高，其中特異度和準確率超過90%。

4 超聲造影

國內(nèi)文獻報道，病灶呈整體均勻性高增強，結(jié)節(jié)型者它的增強強度要比周圍甲狀腺實質(zhì)的增強強度高，彌漫型者雖然沒有甲狀腺實質(zhì)在周圍做對比，但其增強強度與結(jié)節(jié)型者相似[13-14]。

5 高頻超聲引導下穿刺活檢

超聲引導下細針穿刺活檢（FNA）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要價值，但文獻報道的FNA 對PTLs 診斷準確率差異較大，為25%～90%，其中FNA 對DLBCL 的診斷準確率高于MALT，但多數(shù)MALT 合并橋本氏甲狀腺炎，也增加了FNA 的假陰性風險。超聲引導下粗針穿刺活檢（CNB）取樣充分，結(jié)合免疫組化染色檢查可對PTLs 作出明確的病理亞型分類，診斷淋巴瘤的準確率可高達97%[15-16]。

6 鑒別診斷

與彌漫型鑒別的主要是橋本氏甲狀腺炎，與結(jié)節(jié)型鑒別的主要有局限性橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌。PTLs 與橋本氏甲狀腺炎二維超聲均表現(xiàn)為低回聲，而且兩病常合并存在，二者的鑒別存在一定的困難，但著重辨別病灶的內(nèi)部及后方回聲可能有助于鑒別診斷，PTL 病灶內(nèi)部極低回聲，后方回聲增強，可能與淋巴細胞單克隆大量增生，使得聲波的穿透性高有關；橋本氏甲狀腺炎超聲圖像上病灶表現(xiàn)則為低回聲內(nèi)伴條索樣高回聲，但后方回聲無明顯增強，可能是由于淋巴細胞的長期浸潤，導致濾泡破壞從而纖維化有關。結(jié)節(jié)型病灶與甲狀腺癌的鑒別點在于PTLs病灶后方的回聲增強，而甲狀腺癌病灶后方回聲無增強、甚至衰減，砂礫樣鈣化是其特異性表現(xiàn)，但在PTLs少見[17]。

PTLs 的病因目前尚不明確，國外研究報道[19,21],認為橋本氏甲狀腺炎是PTLs 發(fā)病的危險因素，其發(fā)展為PTLs的風險高于正常人群40 ～80 倍，國內(nèi)也有相關報道[20]，橋本氏甲狀腺炎激活B 淋巴細胞分泌自身抗體，使得甲狀腺的淋巴組織增生，隨后惡性克隆產(chǎn)生，繼而發(fā)展成該病[18]。有學者提議應密切隨訪橋本氏甲狀腺炎的患者，同時行常規(guī)超聲檢查，尤其對甲狀腺短期內(nèi)迅速增大同時伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者，更應警惕PTLs[22]，必要時可行高頻超聲引導下粗針穿刺活檢[23]，以排除PTLs 的可能。

綜上所述，超聲檢查在診斷PTLs 方面有重要作用，二維超聲圖像上多表現(xiàn)為低回聲病灶伴后方回聲增強，尤其對短期內(nèi)迅速增大的頸部腫物、合并或不合并橋本氏甲狀腺炎的患者，必要時行超聲引導下粗針穿刺活檢，對診斷PTLs 有重要價值。