苗培培

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

后循環(huán)缺血性眩暈是指后循環(huán)缺血引起的眩暈綜合征。我們把供應(yīng)大腦的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的多種一過(guò)性或持續(xù)性的癥狀稱為后循環(huán)缺血[1]。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)主要是眩暈（旋轉(zhuǎn)、搖晃、浮沉感），可伴有小腦、腦干等神經(jīng)定位體征。其中眩暈常作為首發(fā)甚至唯一癥狀出現(xiàn)于臨床[2]，有時(shí)可與良性周圍性眩暈混淆，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，而引起嚴(yán)重后果。本文就其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制及病因

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)即后循環(huán)系統(tǒng)，包括椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈等，責(zé)任腦區(qū)為腦干、小腦、海馬、丘腦、枕葉及部分顳葉等。內(nèi)耳供血主要來(lái)自于小腦前下動(dòng)脈的分支迷路動(dòng)脈，其伴隨神經(jīng)入內(nèi)耳后分為前庭支、蝸支和前庭蝸支，此為終末支，缺血時(shí)不能由其它動(dòng)脈代償，因此內(nèi)耳不耐受缺氧，后循環(huán)系統(tǒng)缺血后可發(fā)生眩暈等不適。動(dòng)脈粥樣硬化是其最普遍的血管病理改變，椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段最常見(jiàn)[3]。另有常見(jiàn)因子是栓塞。此外橋腦、中腦和丘腦常容易發(fā)生穿支小動(dòng)脈病變。少見(jiàn)的病因還包括動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、外傷、轉(zhuǎn)頸、遺傳性疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫系統(tǒng)障礙等[4-5]。

2 臨床表現(xiàn)及診斷原則

2.1 臨床表現(xiàn)

眩暈（旋轉(zhuǎn)、搖晃、浮沉感），可伴有肢體或頭面部麻木、肢體乏力、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊重影、短暫性意識(shí)缺失、視覺(jué)障礙、走路不穩(wěn)或跌倒[6]。

2.2 診斷原則

后循環(huán)缺血性眩暈尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可遵循下列原則[7-8]進(jìn)行診斷：（1）以發(fā)作性眩暈為主要癥狀；（2）眩暈可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)與體位變化及情緒緊張或勞累有關(guān)；（3）眩暈伴有以下中的一種椎－基底動(dòng)脈缺血的癥狀：如視物不清、復(fù)視、聽(tīng)力下降、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木或猝倒；（4）排除耳源性眩暈或其他系統(tǒng)疾病引起的眩暈。

3 影像學(xué)診斷

3.1 經(jīng)顱多普勒（TCD）及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲（CDU）

TCD 是一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)顱底大動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的診斷技術(shù),其通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi) 血管血流速度及血流方向評(píng)價(jià)血管狹窄程度和閉塞以及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。后循環(huán)缺血在TCD 中表現(xiàn)為平均血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)增加，供血能力降低。多項(xiàng)研究證實(shí)TCD 對(duì)后循環(huán)缺血能做出準(zhǔn)確診斷[9]，為預(yù)防后循環(huán)梗死提供依據(jù)[10]。但顱骨壁厚度、顱內(nèi)動(dòng)脈行程和技術(shù)人員手法差別使其具有局限性，應(yīng)與其他檢查相補(bǔ)充方可提升診斷率。CDU 便捷價(jià)廉且無(wú)創(chuàng)，已成為最廣泛應(yīng)用的檢查手段，對(duì)于眩暈患者頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚程度、附壁斑塊形態(tài)、大小及性質(zhì)的檢測(cè)具有優(yōu)勢(shì)，通過(guò)動(dòng)脈狹窄度及血流動(dòng)力學(xué)改變判斷后循環(huán)缺血的存在。但與TCD相同，技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)和操作可影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

3.2 CT 血管造影（CTA）

CTA 通過(guò)靜脈快速注射碘對(duì)比劑，待血管中對(duì)比劑達(dá)峰值進(jìn)行薄層掃描，再重建出血管的三維立體影像，能提供顱內(nèi)血管管腔的詳細(xì)信息，目前許多文獻(xiàn)提出其在顯示動(dòng)脈狹窄的程度、狹窄的長(zhǎng)度、特別在血管斑塊等方面與其它無(wú)創(chuàng)傷性成像技術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)，適用于后循環(huán)缺血檢測(cè)[11-12]。在一次成像中同時(shí)顯示血管的形態(tài)、走行、扭曲狹窄及管壁情況等多種指標(biāo)，對(duì)于展示眩暈患者動(dòng)脈管腔、管壁及相鄰軟組織和骨質(zhì)有突出優(yōu)勢(shì)。但圖像后處理較耗時(shí)。

3.3 磁共振血管造影（MRA）

MRA 是近年來(lái)影像學(xué)飛速發(fā)展而形成的無(wú)創(chuàng)性血管造影技術(shù)，可檢測(cè)出顱內(nèi)及顱外血管狹窄或閉塞的情況[13]。其中時(shí)間飛躍TOF 法已經(jīng)廣泛用于臨床檢查，對(duì)大、中型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄檢測(cè)準(zhǔn)確性高，且無(wú)需注入造影劑，操作簡(jiǎn)單安全容易被患者接受。但MRA 評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血仍需要進(jìn)一步完善，因慢速血流、湍流等的發(fā)生不可避免地使細(xì)小血管壁病變不容易被發(fā)現(xiàn)，其空間分辨率低于DSA。靜脈注入順磁性對(duì)比劑可克服顱頸部檢查失真的問(wèn)題，縮短橫向弛豫的時(shí)間，梯度回波序列也可加速掃描，獲得清晰的動(dòng)脈造影圖像[14]。然而CE-MRA 存在不可避免的部分容積效應(yīng)使某些細(xì)節(jié)無(wú)法顯像，此為弊端。

3.4 數(shù)字減影血管造影（DSA）

DSA 興起于20 世紀(jì)80 年代，它基于血管造影減除骨及軟組織等影像，保留血管影像，清楚展示血管走行和血流狀態(tài)，通過(guò)測(cè)量血管內(nèi)徑指導(dǎo)治療，是診斷血管狹窄與阻塞的金指標(biāo)。對(duì)于后循環(huán)缺血，DSA 可檢測(cè)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管的狹窄或閉塞程度，結(jié)合病變的性質(zhì)、范圍以及側(cè)支循環(huán)建立，可準(zhǔn)確定性定量，提供高效的指導(dǎo)方案[15]。然而因其有創(chuàng)性和高造價(jià)等因素，目前尚不作為后循環(huán)缺血的首選檢查方法。

3.5 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（PET）

SPECT 與PET 為放射性核素顯像技術(shù)，顯像劑為放射性核素，注入血管后通過(guò)檢測(cè)腦組織中放射性聚集程度與聚集量，間接反映腦組織灌注情況，不僅對(duì)于功能性損傷顯示良好，還能顯示腦血流降低甚至梗死區(qū)，是目前診斷后循環(huán)缺血的重要方法[16]。但其造價(jià)昂貴、操作復(fù)雜、在臨床上多用于腫瘤、結(jié)節(jié)病等隱藏性疾病的定位檢查。

3.6 CT 灌注成像（CTP）和磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）

CT 能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)掃描獲得感興趣區(qū)內(nèi)含對(duì)比劑的組織內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間-密度曲線進(jìn)而計(jì)算出腦血流量、腦血容量、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間、峰值時(shí)間等一系列參數(shù)，通過(guò)分析偽彩圖，評(píng)估腦灌注，顯示組織器官灌注狀態(tài)。多項(xiàng)研究證明，后循環(huán)缺血時(shí)，CTP 可表現(xiàn)為代償期腦血流量輕度降低、腦血容量正常或升高、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)、峰值時(shí)間延遲；梗死期腦血流量、腦血容量均降低[17]，在臨床上可用于后循環(huán)缺血，診斷價(jià)值較高。PWI是一種磁共振成像的動(dòng)態(tài)對(duì)比方法，后循環(huán)系統(tǒng)缺血時(shí)，代償期與梗死期參數(shù)及變化與CTP 具有統(tǒng)一性。有學(xué)者研究證實(shí)，PWI 是評(píng)價(jià)顱內(nèi)缺血嚴(yán)重程度的有力證據(jù)，其所測(cè)得的腦灌注情況和儲(chǔ)備能力結(jié)果與PET 高度一致[18]。但其有創(chuàng)性限制了臨床廣泛應(yīng)用。

3.7 磁共振波譜（MRS）

MRS 可定性、定量分析活體腦組織的不同代謝產(chǎn)物含量，是目前唯一能無(wú)創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的影像方法。因細(xì)胞能量代謝的變化早于組織結(jié)構(gòu)的變化，MRS 可先于MRI 發(fā)現(xiàn)腦缺血。MRS 通過(guò)一種非侵入性的方式采集生化和代謝的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成為光譜，研究局部腦缺血組織的代謝改變，可提示后循環(huán)缺血。但此技術(shù)因存在偽影，譜線質(zhì)量及波譜采集范圍不準(zhǔn)等因素，尚不能獨(dú)立診斷后循環(huán)缺血。

4 小結(jié)

后循環(huán)系統(tǒng)血管發(fā)病率逐漸增高，后循環(huán)缺血性眩暈患者隨之增多，現(xiàn)已嚴(yán)重影響人們的日常生活，應(yīng)用血管形態(tài)與腦血流灌注成像等多種影像技術(shù)相結(jié)合，互相補(bǔ)充方可有效綜合評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血性眩暈患者發(fā)病基礎(chǔ)及病變程度，為臨床的診治工作提供客觀依據(jù)。