許慶林，陳淑娟

創(chuàng)傷性氣胸多由胸部創(chuàng)傷引起，造成胸腔內(nèi)負(fù)壓環(huán)境改變，呼吸功能受限而危及患者生命，如臨床治療不及時(shí)常會(huì)引起嚴(yán)重的后果。由于創(chuàng)傷性氣胸患者可能合并其他部位如顱腦、頸椎、內(nèi)臟或肢體損傷，患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)狀況不穩(wěn)定。雖然CT檢查是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者移動(dòng)不便，搬動(dòng)困難，接受CT檢查難度較大。因此，國外許多同行開始應(yīng)用超聲檢查來協(xié)助氣胸的診斷，取得了良好的效果［1］。本研究運(yùn)用B超協(xié)助診斷氣胸，同時(shí)將B超檢查結(jié)果與胸部X線片進(jìn)行對比，探討重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)床邊B超與胸部X線片對氣胸的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月—2012年3月我院ICU收治的鈍性胸部創(chuàng)傷患者84例為研究對象，均接受CT檢查，排除病情危重需特殊處理、需及時(shí)開胸探查的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為B超組和X線組，各42例。B超組中男32例、女10例，年齡 13～76歲，平均 (42±11)歲;X線組中男35例、女7例，年齡8～65歲，平均 (43±13)歲。兩組性別構(gòu)成和年齡間具有均衡性。

1.2 方法 儀器選擇:選取我院常規(guī)超聲儀、X線診斷機(jī)和CT診斷機(jī)。研究方法:雙盲、前瞻對照法，患者均在入院3 h內(nèi)接受胸部CT、B超或X線檢查，以CT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對B超檢查和X線檢查結(jié)果進(jìn)行分析。床邊B超檢查患者取常規(guī)體位，依次從上到下檢查胸骨旁線、鎖骨中線和腋前線各肋間，以彗尾樣偽影、肺滑動(dòng)征消失診斷為少量氣胸，上述三種均消失診斷為中等以上氣胸［2］;床邊胸部X線檢查患者取臥位，以肺尖部或其他部位出現(xiàn)無肺紋理透光區(qū)、肺紋理向肺門方向聚攏等肺壓縮征診斷為氣胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，配對四格表計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度;兩組間比較采用u檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B超組CT檢查結(jié)果示氣胸34例37側(cè)，其中3例為雙側(cè)氣胸，B超檢查結(jié)果示氣胸26例28側(cè)，其中2例為雙側(cè)氣胸(見表1);X線組CT檢查結(jié)果示氣胸33例35側(cè)，其中2例為雙側(cè)氣胸，胸部X線片檢查結(jié)果示氣胸25例26側(cè)，其中1例為雙側(cè)氣胸 (見表2)。B超組和X線組敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表1 B超和胸部CT對氣胸的診斷 (側(cè))Table 1 Diagnosis of pneumothorax by B－ultrasonography and CT

表2 胸部X線片和胸部CT對氣胸的診斷(側(cè))Table 2 Diagnosis of pneumothorax by X－ray and CT

3 討論

創(chuàng)傷性氣胸多由胸部創(chuàng)傷引起，造成胸腔內(nèi)負(fù)壓環(huán)境改變，呼吸功能受限而危及患者生命，如臨床治療不及時(shí)常會(huì)引起嚴(yán)重的后果。因此，氣胸的治療原則可以歸納為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。氣胸患者?？梢酝ㄟ^仔細(xì)查體檢查出來，但大量氣胸患者臨床癥狀較嚴(yán)重，患者主觀感受非常痛苦，如果對其行長時(shí)間的查體，并對其身體進(jìn)行翻動(dòng)，會(huì)加重患者的痛苦和延誤病情，所以，除了仔細(xì)全面快速查體，還可以借助現(xiàn)代化的檢查儀器如CT、B超及胸部X線片檢查協(xié)助診斷［3］。癥狀較重的患者常呈強(qiáng)迫體位，不能完全配合行直立位胸部X線片檢查，所以就缺乏診斷氣胸的典型肺壓縮征，雖然X線檢查的特異度較高，但敏感度較低，有一定臨床局限［4］。

表3 B超和胸部X線片診斷氣胸效能比較(%)Table 3 Comparison of diagnostic efficacy between B－ultrasonography and X－ray for pneumothorax

本研究選取的研究對象均為ICU內(nèi)的鈍性胸部創(chuàng)傷患者，B超組CT檢查診斷氣胸34例37側(cè)，B超檢查26例28側(cè)，X線組CT檢查33例35側(cè)，胸部X線片檢查25例26側(cè)，B超組與X線組對氣胸的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度比較，均無明顯差異。CT檢查為診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查法可以發(fā)現(xiàn)少量氣體存在，對部位的診斷也非常明確，其特異度和敏感度均較高，有很高的診斷價(jià)值［5］。但CT檢查需在放射科特定房間進(jìn)行，癥狀較重的患者呼吸功能較差，主觀感受痛苦，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等諸多方面都對患者行CT檢查造成較大的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此，很多程度上CT檢查被限制用于此類患者的診斷［6］。且以上兩種檢查方法均需借助放射線來完成，患者多次或長時(shí)間暴露在該環(huán)境中會(huì)對其身體健康造成危害，醫(yī)者本著患者至上的觀念應(yīng)減少對其不必要的放射線照射。床邊B超檢查具有方便、安全、無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，對急性創(chuàng)傷、心血管系統(tǒng)等方面的診斷有不可替代的優(yōu)勢［7］。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為B超檢查對含氣體的器官診斷特異性較差，但近些年國外學(xué)者研究證明B超檢查可用于氣胸的診斷，且其特異度和敏感度均較高，與床邊胸部X線片檢查無明顯差距［8］。當(dāng)氣胸發(fā)生時(shí)，壁層胸膜與臟層胸膜之間充滿大量氣體，超聲波反射受限，不能達(dá)到肺部而出現(xiàn)彗尾樣偽影、肺滑動(dòng)征消失而診斷氣胸。Lichtenstein等［9］通過大量研究證明，彗尾樣偽影、肺滑動(dòng)征其中之一出現(xiàn)就可以完全排除氣胸可能，上述兩個(gè)指標(biāo)均消失則進(jìn)一步提高了B超診斷氣胸的特異性。因此，胸部CT、B超與胸部X線片均能協(xié)助診斷氣胸，CT檢查為氣胸診斷金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于B超和胸部X線片檢查，B超與胸部X線片檢查無顯著差異，但B超檢查具有方便、安全、快捷、無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，對急性創(chuàng)傷、心血管系統(tǒng)等方面的診斷有不可替代的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

1 Rowan KR，Kirkpatrick AW，Liu D，et al.Traumatic pneumothorax detection with thoracic US:correlation with chest radiography and CT － inial experience ［J］. Radiology，2002，225(1):210－214.

2 黃志勤，李聽生，時(shí)維東，等.胸部創(chuàng)傷的CT檢查 ［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10(6):450－451.

3 沈錦松，沈旭平，邵忠華，等.床旁超聲對外傷性氣胸的診斷價(jià)值［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(4):455－456.

4 Teichgraber UK，Pinkernelle J，Jurgensen JS，et al.Portable computed tomography performed on the intensive care unit［J］.Intensive Care Med，2008，29(3):491－495.

5 Chung MJ，Goo JM，Im JG，et al.Value of high－resolution ultrasound in detecting a pneumothorax［J］.Eur Radiol，2009，15(5):930－935.

6 Lichtenstein DA，Menu Y.A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill.Lung sliding ［J］.Chest，2008，108(5):1345－1348.

7 吳道珠，何劍波，倪雙雙，等.高頻超聲檢查在氣胸中的診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(12):1354－1355.

8 Blaivas M，Lyon M，Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and beside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax ［J］. Acad Emerg Med，2010，12(9):844－849.

9 Lichtenstein DA，Meziere G，Lascols N，et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax［J］.Crit Care Med，2009，33(6):1231－1238.