張楠，林晶華

天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 （天津 301500）

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，每年發(fā)生腦梗死的人數(shù)不斷增加，并且該病易在患者睡眠時(shí)急性發(fā)作，一旦發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)極易誘發(fā)嚴(yán)重腦損傷及卒中，有較高的致死或致殘率[1]。吞咽障礙是腦梗死常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～70%，患者出現(xiàn)吞咽障礙后還會(huì)誘發(fā)吸入性肺炎、脫水、誤吸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致窒息。吞咽障礙鍛煉是臨床治療腦梗死后吞咽障礙患者的常用手段，通過(guò)動(dòng)作訓(xùn)練能改善吞咽機(jī)制的控制力。本研究探討吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)鍛煉在腦梗死后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月于我院接受治療的96例腦梗死后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡56～82歲，平均（66.25±4.86）歲；大腦前動(dòng)脈梗死18例，大腦中動(dòng)脈梗死23例，大腦后動(dòng)脈梗死7例。觀察組男25例，女23例；年齡55～80歲，平均（65.43±5.65）歲；大腦前動(dòng)脈梗死16例，大腦中動(dòng)脈梗死24例，大腦后動(dòng)脈梗死8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；發(fā)病時(shí)間>24 h；患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染未得到良好控制；精神異?；蛞庾R(shí)障礙；氣管切開(kāi)。

1.2 方法

患者入組后均提供營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善脫水和腦循環(huán)、高壓氧療等對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組實(shí)施康復(fù)鍛煉，方式如下：將患者安置在舒適病房中，由護(hù)士指導(dǎo)患者采用門(mén)德?tīng)査赏萄史?、自然吞咽法或用力吞咽法進(jìn)行吞咽功能鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容包括口唇閉鎖練習(xí)、咽下訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、舌和下頜運(yùn)動(dòng)，在吞咽鍛煉的同時(shí)用冰凍過(guò)的棉棒刺激患者舌根、軟腭、咽后壁，10 min/次。3次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用吞咽障礙訓(xùn)練儀：采用chattanooga 公司5900吞咽障礙訓(xùn)練儀進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，設(shè)置波寬為700 s 的雙向方波，變頻固定，輸出強(qiáng)度為0～15 mA，頻率為30～60Hz，將第1電極放于舌骨上，第2電極放于環(huán)狀軟骨上，第3、4電極與第1電極等距離排放，以上參數(shù)可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，30 min/次，1次/d。

兩組均連續(xù)干預(yù)4周后評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）干預(yù)效果：干預(yù)4周后，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)療效，治愈，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≤2分，吞咽障礙消失；明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為3分，吞咽功能明顯改善但偶有嗆咳；好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為4分，能進(jìn)食流質(zhì)食物，需要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；無(wú)效，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為5分；干預(yù)有效率=（治愈例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）吞咽功能：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表（standardized swallowing assessment，SSA）從呼吸、意識(shí)、唇閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽反射、咽功能以及自主咳嗽等方面評(píng)價(jià)兩組吞咽困難改善情況，總分17～46分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)效果

干預(yù)4周后，觀察組干預(yù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 吞咽功能

干預(yù)前，兩組SSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，兩組SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)效果比較

表2 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表2 兩組吞咽功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 48 33.86±2.86 25.59±1.44 17.894 0.000觀察組 48 33.91±2.72 19.03±1.54 32.982 0.000 t 0.088 21.557 P 0.930 0.000

3 討論

吞咽障礙是腦梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦梗死可能損傷腦干和中腦迷走神經(jīng)、舌咽及舌下神經(jīng)，部分患者中腦核下組織也會(huì)受到損傷，導(dǎo)致延髓麻痹，引發(fā)下頜、咽喉、舌腭及食管括約肌等吞咽障礙[3]。長(zhǎng)期吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏，出現(xiàn)免疫力下降或感染性疾病，因此，改善腦梗死患者吞咽障礙對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組干預(yù)有效率高于對(duì)照組，SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，表明吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)鍛煉在腦梗死后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果良好，能夠改善臨床癥狀和吞咽功能。吞咽動(dòng)作涉及呼吸及消化系統(tǒng)的25對(duì)肌肉組織，屬于復(fù)雜的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)控制行為，吞咽時(shí)各部分肌肉收縮順序從下頜舌骨肌到食管下括約肌，若直接觀察上述肌肉群難度較大。美國(guó)的Liberson 教授早在1961年就將電刺激應(yīng)用于神經(jīng)源性障礙疾病的治療中，且應(yīng)用效果較好。田甜等[4]研究表明，在常規(guī)吞咽功能鍛煉基礎(chǔ)上結(jié)合吞咽障礙訓(xùn)練儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于僅接受常規(guī)吞咽功能鍛煉的患者。本研究使用的chattanooga 公司5900吞咽障礙訓(xùn)練儀是經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證的專門(mén)性吞咽神經(jīng)肌電刺激治療儀器，其發(fā)射頻率較低，通過(guò)電流刺激運(yùn)動(dòng)終板或神經(jīng)肌肉接頭實(shí)現(xiàn)外周神經(jīng)去極化，促使肌肉進(jìn)行輕度收縮，改善患處微循環(huán)，從而提升咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性；同時(shí)，結(jié)合口唇閉鎖練習(xí)、咽下訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、舌下和下頜運(yùn)動(dòng)等吞咽功能鍛煉，并配合冰凍過(guò)的棉棒刺激患者舌根、軟腭、咽后壁改善吞咽神經(jīng)肌肉，兩種方式互相促進(jìn)，提升治療效果[5]。

綜上所述，吞咽障礙訓(xùn)練儀聯(lián)合康復(fù)鍛煉在腦梗死后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果良好，能夠改善臨床癥狀和吞咽功能。