劉雪寧

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 （天津 300222）

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)51%～73%。該病患者臨床表現(xiàn)為無法正常進(jìn)食，若未得到有效治療，容易增加營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全[1]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，早期吞咽功能訓(xùn)練有助于提高患者吞咽反射的靈活性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，但其對(duì)神經(jīng)功能的修復(fù)作用十分有限，遠(yuǎn)期效果差強(qiáng)人意[2]。神經(jīng)肌肉電刺激是一種物理治療技術(shù)，主要通過控制目標(biāo)肌肉群的神經(jīng)來達(dá)到治療目的，該治療在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值已逐漸得到臨床認(rèn)可。本研究選取我院收治的92例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究，探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月我院收治的92例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各46例。對(duì)照組男29例，女17例；年齡41～85歲，平均（69.38±4.28）歲；腦出血21例，腦梗死25例；病程2～31 d，平均（14.28±3.87）d。試驗(yàn)組男27例，女19例；年齡40～86歲，平均（69.58±4.71）歲；腦出血23例，腦梗死23例；病程3～30 d，平均（14.59±3.49）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床體征、腦血管造影檢查、MRA 檢查確診為腦卒中；經(jīng)視頻透視吞咽檢查確診伴有吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；病情穩(wěn)定；意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因引起的吞咽障礙；合并吞咽功能訓(xùn)練禁忌證；合并神經(jīng)肌肉電刺激禁忌證；頭頸部有皮膚破損；合并食管腫瘤；合并言語功能障礙；認(rèn)知功能差，無法配合研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予為期2周的早期吞咽訓(xùn)練。（1）頭頸肌肉訓(xùn)練：幫助患者身體朝前坐正，頭部前后左右做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，肩部左右旋轉(zhuǎn)，做提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，以放松頸肩部，減少緊張感。（2）咽部冷刺激訓(xùn)練：用冰棉簽棒依次對(duì)口腔的咽喉壁、舌根、軟腭輕輕刺激20次，再指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作，10 s/次，3次/d。（3）口唇及面頰部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者做吹氣、鼓腮動(dòng)作，讓患者面對(duì)鏡子，口唇發(fā)音“ba，pa，na”，5 min/次，3次/d。（4）舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如伸舌舔上下唇、左右嘴角、硬腭，若患者病情嚴(yán)重，難以自行進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員可采用紗布輕輕把持舌進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或采用壓舌板對(duì)舌部進(jìn)行輕按摩，5 min/次，3次/d。（5）閉鎖聲門練習(xí)：囑患者將雙掌按壓在桌面上，大聲發(fā)“a”音，指導(dǎo)其隨意閉合聲帶，5 min/次，3次/d。（6）攝食訓(xùn)練：經(jīng)上述訓(xùn)練，患者吞咽功能有所改善后，可指導(dǎo)其進(jìn)行攝食訓(xùn)練；為患者營(yíng)造安靜的攝食環(huán)境，協(xié)助患者取坐位或半臥位，頸部前傾20°，頭部前屈，使用長(zhǎng)柄小勺進(jìn)行喂食，以一口量為原則，進(jìn)食量由少到多，前期給予糊狀物，后期改為液體，再慢慢過渡到普食，20 min/次，2次/d。

試驗(yàn)組在早期吞咽訓(xùn)練的同時(shí)給予為期2周的神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用Vitalstim 5900型神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（德吉奧有限責(zé)任公司，國械注進(jìn)20152260141）進(jìn)行電刺激治療，連接好電極，調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，電極放置位置為2，打開電源將表面電極放于患者甲狀舌骨肌、二腹肌及頸部等部位，根據(jù)患者的反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整參數(shù)，電流設(shè)置為 5～11 mA，工作脈沖頻率為30～80 Hz，以患者能耐受為宜；電刺激的同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，30 min/次，2次/d。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）治療2周后，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組的吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：協(xié)助患者取直立坐位，讓其5 s 內(nèi)飲用30 ml 溫水，根據(jù)其飲水時(shí)間及嗆咳發(fā)生情況進(jìn)行吞咽障礙分級(jí)，包括Ⅰ級(jí)（5 s 內(nèi)一次性喝光30 ml 溫水，無嗆咳反應(yīng)）、Ⅱ級(jí)（5s 內(nèi)分2次及以上喝光30 ml 溫水，無嗆咳反應(yīng)）、Ⅲ級(jí)（5 s 內(nèi)一次性喝光30 ml 溫水，有嗆咳反應(yīng)）、Ⅳ級(jí)（5 s 內(nèi)分2次及以上喝光30 ml 溫水，有嗆咳反應(yīng)）、Ⅴ級(jí)（無法在5 s 內(nèi)喝光30 ml 溫水，屢次出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)）。（2）治療2周后，比較兩組吞咽功能康復(fù)有效率：顯效，吞咽障礙癥狀顯著好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著改善；有效，吞咽障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所改善；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或洼田飲水試驗(yàn)>Ⅲ級(jí)；吞咽功能康復(fù)有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較

試驗(yàn)組的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較（例）

2.2 兩組的吞咽功能康復(fù)有效率比較

試驗(yàn)組的吞咽功能康復(fù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組的吞咽功能康復(fù)有效率比較

3 討論

吞咽障礙是腦卒中較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，對(duì)患者的日常生活造成巨大影響。早期吞咽訓(xùn)練能夠有效提高肌肉的靈活性與協(xié)調(diào)性，并防止咽部肌群出現(xiàn)廢用性萎縮，但腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，大多是因舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)受損所致，單純進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的療效十分有限，且療程較長(zhǎng)，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，效果不理想[4]。因此，如何有效解決腦卒中后吞咽障礙依然是臨床亟需解決的難點(diǎn)。

神經(jīng)肌肉電刺激是一種可作用于肌肉神經(jīng)的電刺激方式，能夠有效避免廢用性肌肉的萎縮，臨床常將其用于長(zhǎng)期臥床或手術(shù)患者，隨著該技術(shù)的不斷成熟，其在腦卒中后吞咽障礙中患者的療效也逐漸得到臨床關(guān)注[5]。

有研究表明，腦卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的同時(shí)輔以低頻電刺激治療，其治療的有效率顯著高于單純進(jìn)行吞咽訓(xùn)練[6]。這主要因?yàn)?，早期吞咽?xùn)練能夠強(qiáng)化患者的吞咽反射能力，避免咽部肌肉萎縮，提高患者的攝食及吞咽能力，改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性；神經(jīng)肌肉電刺激治療通過低頻或中頻脈沖電流刺激，能夠有效增強(qiáng)下頜舌骨肌及頦舌骨肌的肌張力，改善咽部的血液循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能逐漸恢復(fù)；此外，中樞神經(jīng)具有較強(qiáng)的可塑性，反復(fù)的電刺激治療能夠增強(qiáng)受損部位腦神經(jīng)的活性，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)與重組，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)，對(duì)恢復(fù)及改善患者的吞咽功能具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組的吞咽功能康復(fù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期吞咽訓(xùn)練治療，能夠有效降低患者的吞咽功能障礙程度，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。