嚴(yán)海兵

如皋康慈醫(yī)院骨科 （江蘇如皋 226500）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是骨傷科最常見的骨折類型之一，主要致病因素為外傷和骨質(zhì)疏松，常見于老年患者。IFF 患者常合并股骨矩和粗隆后部的破壞和移位、粗隆內(nèi)側(cè)壁的皮質(zhì)不完整等，難以完全復(fù)位，愈后易發(fā)生髖內(nèi)翻等畸形[1]。目前，臨床治療IFF 患者的手術(shù)方法包括動力加壓髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip screw system，DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femoral nail system，PFN）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation system，PFNA）等。對于IFF 患者手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循微創(chuàng)和有效等原則，最大限度保證圍手術(shù)期的安全和術(shù)后的康復(fù)效果[2]。本研究探討PFNA 治療IFF 患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月我院收治的IFF患者55例作為對照組，選擇2017年1月至2019年3月我院收治的IFF患者55例作為試驗(yàn)組。對照組男37例，女18例；年齡46～83歲，平均（67.1±5.9）歲；病程1～6 d，平均（2.7±1.4）d；AO分型，A1型19例，A2型28例，A3型8例。試驗(yàn)組男36例，女19例；年齡47～82歲，平均（67.4±5.8）歲；病程1～6 d，平均（2.8±1.3）d；AO分型，A1型18例，A2型29例，A3型8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前行常規(guī)檢查，多數(shù)患者采用椎管內(nèi)麻醉，少數(shù)采用氣管插管全身麻醉。

對照組采用PFN 治療：牽引復(fù)位后置入適宜的PFN 主釘，向股骨頸內(nèi)鉆入克氏針，階梯鉆擴(kuò)孔，測深后分別擰入抗剪力主釘和防旋轉(zhuǎn)釘；通過瞄準(zhǔn)器向股骨中遠(yuǎn)端經(jīng)皮擰入鎖釘鎖定主釘，最后擰入主釘近端尾帽；術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染和對癥治療，并行功能鍛煉。

試驗(yàn)組采用PFNA 治療：在C 型臂X 線機(jī)下行閉合牽引復(fù)位，于患側(cè)大粗隆上方行縱行切口，先鉆入髓腔導(dǎo)針，并采用C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)位置良好；開孔擴(kuò)髓后，沿著導(dǎo)針輕柔置入適宜的PFNA 主釘，并調(diào)整主釘?shù)纳疃?；在轉(zhuǎn)子下方做小切口，安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，將螺旋刀片的導(dǎo)針鉆入股骨頭中，直達(dá)關(guān)節(jié)面下方1.0 cm 處，并采用C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)位置良好；測量并選擇適宜的螺旋刀片，沿著導(dǎo)針輕輕敲打置入；再次采用C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)股骨頸和內(nèi)固定的位置良好后，擰緊尾帽鎖定螺旋刀片；通過瞄準(zhǔn)器向股骨中遠(yuǎn)端經(jīng)皮擰入鎖釘鎖定主釘，最后擰入主釘近端尾帽。

1.3 臨床評價(jià)

（1）手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間。（2）康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月，采用日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）量表評價(jià)患者的生命質(zhì)量，總分100分，評分越高表示患者的生命質(zhì)量越高；采用Harris 評分評價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越佳。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、褥瘡、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻和髖部疼痛等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）完全負(fù)重時(shí)間（周）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（周）試驗(yàn)組 55 31.7±6.5a 178.5±14.6a 4.3±0.5a 9.7±0.8a對照組 55 46.3±8.4 248.3±26.9 5.4±0.6 10.6±0.9

2.2 康復(fù)指標(biāo)

術(shù)前，兩組的ADL 評分和Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的ADL 評分和Harris 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（分，±s）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（分，±s）

注：與對照組術(shù)后6 個(gè)月比較，aP<0.05；ADL 為日常生活活動能力

組別 例數(shù) ADL 評分 Harris 評分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 55 32.64±4.52 74.75±6.13a 21.56±3.68 87.53±5.46a對照組 55 32.69±4.56 69.62±6.28 21.62±3.65 81.64±5.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PFN 由股骨近端髓內(nèi)釘及股骨頸內(nèi)抗剪力和防旋轉(zhuǎn)兩枚釘組成，在鉆入股骨近端髓內(nèi)釘后，先向股骨頸內(nèi)鉆入定位克氏針，再使用階梯鉆擴(kuò)孔和測深，分別擰入兩枚釘。但部分患者的骨折類型較為復(fù)雜，內(nèi)側(cè)壁骨皮質(zhì)缺損較多，導(dǎo)致復(fù)位困難，鉆入兩枚釘時(shí)存在一定的盲目性，內(nèi)固定不能達(dá)到理想的效果，術(shù)中需要反復(fù)多次進(jìn)行探測和C 型臂X 線機(jī)檢查[3]。而若患者的股骨前弓較大，鉆入主釘時(shí)難度較高，為適應(yīng)主釘規(guī)格可能需要多次擴(kuò)髓和匹配，有時(shí)需要通過暴力打擊才能完成固定，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量，術(shù)后可能會出現(xiàn)主釘變形、移位等情況，影響患者圍手術(shù)期的康復(fù)進(jìn)程。

PFNA 是由PFN 改進(jìn)而來，髓內(nèi)釘頂部設(shè)計(jì)為外翻6°的弧度，減少了擴(kuò)大股骨近端髓腔的次數(shù)，便于髓內(nèi)釘?shù)闹萌?；使用螺釘瞄?zhǔn)器和C 型臂X 線機(jī)的監(jiān)視系統(tǒng)，增加了螺釘?shù)亩ㄎ痪?，?jié)省了手術(shù)時(shí)間，可避免反復(fù)擴(kuò)髓和階梯擴(kuò)孔測深，減少了近端髓腔和髖部肌群的損傷，降低了術(shù)中出血量，利于術(shù)后患肢功能恢復(fù)和骨折愈合；PFNA使用抗旋轉(zhuǎn)螺旋刀片代替PFN 抗剪力主釘和防旋轉(zhuǎn)副釘，在鉆入前無需預(yù)先鉆孔，減少了骨折的破壞和丟失；旋轉(zhuǎn)翼與股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨的接觸面顯著增大，提高了對股骨頸部的支持力和內(nèi)固定的穩(wěn)定性；螺旋刀片四邊形的骨隧道代替?zhèn)鹘y(tǒng)的圓形骨隧道，不僅增加了抗旋轉(zhuǎn)和抗剪力能力，還可通過填壓骨質(zhì)提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有效防止股骨頭部的變形和塌陷，提高髖關(guān)節(jié)的活動度，特別適用于粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者；螺旋刀片具有較好的把持力和穩(wěn)定性，使患者術(shù)后能早期進(jìn)行床上活動和下地康復(fù)鍛煉，不僅可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高髖關(guān)節(jié)的功能，還可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。張長青等[4]采用PFNA 治療老年IFF患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、完全負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和Harris 評分等指標(biāo)均優(yōu)于采用PFN 治療的患者。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折臨床愈合時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的ADL 評分和Harris 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我們在日常工作中發(fā)現(xiàn)，粗隆內(nèi)、外側(cè)壁皮質(zhì)是否完整是導(dǎo)致復(fù)位失敗和影響愈合的一個(gè)重要因素。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不穩(wěn)定或缺失，會導(dǎo)致近端向外側(cè)移位和髖關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，易致內(nèi)固定突出或移位甚至斷裂；外側(cè)壁皮質(zhì)主要是支撐近端頭頸部的骨塊向外下方的移位，對抗股骨干的內(nèi)移和頭頸部骨塊的旋轉(zhuǎn)與內(nèi)翻，其完整性對固定術(shù)后的穩(wěn)定性較為重要[5]。術(shù)前評估對于患者的預(yù)后很重要，X 線片的靈敏度和特異度均較CT 差，應(yīng)盡量選擇CT 進(jìn)行術(shù)前評估。糾正內(nèi)翻畸形的方法有兩種：當(dāng)后內(nèi)側(cè)壁的皮質(zhì)相對較完整時(shí)，可采用外展?fàn)顟B(tài)下牽引然后再進(jìn)行內(nèi)旋，使骨折端能夠相互嵌插銜接牢固，在維持牽引的狀態(tài)下進(jìn)行內(nèi)收復(fù)位；嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)，先將患側(cè)下肢輕度內(nèi)收，使骨折的內(nèi)翻角縮至最小，待主釘置入成功后再將患肢逐漸外展，并維持在外展位置入螺旋刀片和交鎖螺釘。當(dāng)骨折遠(yuǎn)端后側(cè)下沉?xí)r，應(yīng)先松開牽引使骨塊分離，然后再次復(fù)位；也可使用骨鉤或骨膜剝離器行后側(cè)支撐，或使用克氏針行前緣臨時(shí)固定及點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定。

綜上所述，采用PFNA 治療IFF 患者具有近似微創(chuàng)、損傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，已成為手術(shù)治療IFF 患者的首選方法。需要注意的是，術(shù)前應(yīng)正確評估內(nèi)、外側(cè)壁皮質(zhì)的完整性，選擇適宜的內(nèi)固定材料及規(guī)格，術(shù)中注重骨折的復(fù)位和糾正內(nèi)翻畸形，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高髖關(guān)節(jié)的康復(fù)效果。