王建軍,李繼紅

1.西電集團(tuán)醫(yī)院普通外科,陜西西安 710077;2.西安市第三醫(yī)院普外二病區(qū),陜西西安 710000

甲狀腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺癌也是比較常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率逐漸上升，多發(fā)病于女性，大約占全身腫瘤的1.0%[1]。絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，少數(shù)起源于濾泡旁細(xì)胞，病理分型也有多種，如乳頭狀癌、未分化型癌、濾泡狀癌及髓樣癌等[2]。手術(shù)為該病的主要根治方法，可提高患者的生存率，有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[3]。而隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，在保障手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，提高美容效果是當(dāng)前外科所追求的目標(biāo)[4]。由于傳統(tǒng)的開(kāi)放甲狀腺術(shù)后常在頸部留下明顯的瘢痕，影響美觀(guān)，給患者造成的創(chuàng)傷較大，從而給很多患者帶來(lái)一定的心理困擾[5]。當(dāng)前基于微創(chuàng)的完全腔鏡術(shù)式得到了廣泛的應(yīng)用，可以消除手術(shù)對(duì)患者美觀(guān)造成的影響，可將手術(shù)切口隱蔽，減少對(duì)患者的影響[6]。不過(guò)該方法的手術(shù)操作空間小，也存在淋巴結(jié)清掃困難、術(shù)中止血難度大等不足[7]。本文通過(guò)對(duì)比與近遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)分析，探討了完全腔鏡術(shù)式對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后影響，以明確完全腔鏡術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2017年10月在西電集團(tuán)醫(yī)院診治的甲狀腺癌患者92例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀(guān)察組與對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意本研究；(2)經(jīng)組織病理確診為分化型甲狀腺癌；(3)單側(cè)發(fā)病，初次手術(shù)；(4)腫瘤直徑≤4 cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)具有手術(shù)指征；(6)臨床與隨訪(fǎng)調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有頸部手術(shù)史；(2)合并其他甲狀腺疾??；(3)不能耐受麻醉及手術(shù)；(4)妊娠與哺乳期婦女；(5)精神疾病。兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、發(fā)病位置、病灶直徑、病理類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究得到了西電集團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 觀(guān)察組：給予完全腔鏡手術(shù)治療，使用奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)(CLV-180)、強(qiáng)生超聲刀(Harmonic)、全自動(dòng)CO2氣腹機(jī)系統(tǒng)等。采用氣管插管全身麻醉，全部行經(jīng)胸乳入路，淺層鈍性分離預(yù)分離范圍的皮下組織，植入腹腔鏡設(shè)備，CO2通道壓力控制在4～5 mm Hg，用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，暴露胸骨上窩及雙胸鎖乳突肌內(nèi)緣，在頸白線(xiàn)分離雙側(cè)帶狀肌，分離甲狀腺被膜，暴露甲狀腺，切除患側(cè)病灶，保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]，術(shù)畢沖洗術(shù)腔，引流后縫合切口。對(duì)照組：給予常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，取頸部胸鎖關(guān)節(jié)上頸橫紋弧形手術(shù)切口，游離頸闊肌，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，切開(kāi)舌骨下肌群，切除患側(cè)病灶，保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，引流后縫合切口。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量與術(shù)后住院時(shí)間。(2)在術(shù)后1、3、7 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛。(3)記錄兩組術(shù)后7 d出現(xiàn)的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)2年，記錄兩組隨訪(fǎng)1年與隨訪(fǎng)2年的復(fù)發(fā)情況。(5)分別于術(shù)前和術(shù)后24 h抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，采用免疫發(fā)光法測(cè)定甲狀腺球蛋白(Tg)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與術(shù)后住院時(shí)間都少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀(guān)察組術(shù)后1、3、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥情況比較 觀(guān)察組術(shù)后7 d的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4兩組隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況比較 觀(guān)察組隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率、隨訪(fǎng)2年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.5兩組手術(shù)前后Tg及VEGF水平比較 術(shù)后24 h兩組Tg及VEGF水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后24 h觀(guān)察組Tg及VEGF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后Tg及VEGF水平比較

3 討 論

甲狀腺癌是普通外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，在成年女性中的發(fā)病率比較高。該病是惡性實(shí)體腫瘤中增長(zhǎng)速度最快的腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%，病理類(lèi)型以乳頭狀癌、濾泡狀癌為主，經(jīng)積極治療后可獲得長(zhǎng)期生存[9]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法之一，能最大限度地切除腫瘤組織，提高患者的生存率，有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[10]。但是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)于機(jī)體的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是為了避免漏切病變甲狀腺組織，需要對(duì)甲狀腺進(jìn)行全切除，需要破壞患者的組織，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。目前，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，提高美容效果已經(jīng)成為所有外科醫(yī)師和患者的追求[11]。

當(dāng)前經(jīng)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)演變出了多種具體的手術(shù)操作細(xì)則，其中經(jīng)胸乳入路的切口部位更隱蔽，能建立適于操作的空間，降低創(chuàng)傷范圍，增強(qiáng)美容效果[12]。本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組術(shù)后7 d的出血、聲音嘶啞、切口感染、手足抽搐并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明完全腔鏡術(shù)治療的應(yīng)用能減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。不過(guò)該方法涉及軟組織的廣泛游離，僅能處理單側(cè)甲狀腺癌，在臨床上的應(yīng)用也有一定的局限性[13]。

手術(shù)是甲狀腺癌的重要治療方法，但手術(shù)方式的選擇并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于甲狀腺解剖學(xué)的研究已經(jīng)有了更高層次的認(rèn)識(shí)，同時(shí)甲狀腺外科在治療效果上也隨著外科手術(shù)器械的應(yīng)用有了較大的提升，甲狀腺癌手術(shù)切除的安全性也越來(lái)越好[14]。特別是基于腔鏡的手術(shù)可將切口隱蔽化，消除手術(shù)對(duì)患者美觀(guān)造成的影響。還可以防止對(duì)甲狀腺造成醫(yī)源性創(chuàng)傷，在游離甲狀腺、識(shí)別甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的過(guò)程中具有很好的優(yōu)勢(shì)，從而使得腔鏡甲狀腺手術(shù)達(dá)到預(yù)期的效果[15]。本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)后1、3、7 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明完全腔鏡術(shù)式的應(yīng)用能緩解患者的術(shù)后疼痛。同時(shí)本研究顯示，觀(guān)察組隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率、隨訪(fǎng)2年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明該方法也可降低患者的復(fù)發(fā)率。不過(guò)在手術(shù)操作中需建立舒適的操作空間，要建立無(wú)血、清晰的手術(shù)視野，手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格限制，注意保留甲狀腺背側(cè)腺體，最大限度減少重要結(jié)構(gòu)的損傷，從而持續(xù)改善患者的預(yù)后[16]。

Tg在甲狀腺癌患者中水平上升，與患者腫瘤的復(fù)發(fā)、生存及預(yù)后密切相關(guān)，VEGF可促進(jìn)腫瘤的新生血管形成及腫瘤的進(jìn)展與復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h兩組Tg及VEGF水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后24 h觀(guān)察組Tg及VEGF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步說(shuō)明完全腔鏡術(shù)式能夠改善術(shù)后復(fù)發(fā)，治療效果較好。這是由于完全腔鏡術(shù)式對(duì)腫瘤及腫瘤血管的切除能力較高，減少了Tg及VEGF的合成及釋放[17]。本研究也存在一定的不足，沒(méi)有進(jìn)行微觀(guān)分析，且沒(méi)有進(jìn)行不同入路的對(duì)比分析，將在后續(xù)研究中深入探討。

總之，完全腔鏡術(shù)式在甲狀腺癌患者中的應(yīng)用能減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且能持續(xù)緩解患者術(shù)后疼痛，降低隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率，從而改善患者的預(yù)后。