陳福靈，鄒 文

重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401520

開放性骨折的處理中，在清創(chuàng)過程中通過對(duì)傷處大量的沖洗以除去所有肉眼可見的污染物及壞死組織可對(duì)控制感染、促進(jìn)傷口及骨愈合起到積極作用[1-2]。但清創(chuàng)沖洗過程中涉及的部分細(xì)節(jié)目前仍存在爭議[3-5]。而其中最為突出的爭議即為如何選擇最優(yōu)的沖洗壓力。鑒于此，為了驗(yàn)證不同壓力參數(shù)下的傷處脈沖沖洗是否會(huì)對(duì)開放性骨折愈后產(chǎn)生影響，筆者設(shè)計(jì)了本研究，通過比較在開放性骨折的清創(chuàng)治療中采用不同壓力參數(shù)對(duì)傷處進(jìn)行沖洗，并評(píng)價(jià)相關(guān)清創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)情況，以探討不同壓力參數(shù)下的傷處沖洗是否會(huì)對(duì)患者骨折及軟組織愈合產(chǎn)生影響，為臨床相關(guān)工作中沖洗壓力參數(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年6月因四肢開放性骨折于重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院就診，并行急診清創(chuàng)、傷處行脈沖沖洗的92例患者作為研究對(duì)象。92例患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為低壓脈沖沖洗組(46例患者，沖洗壓力為34.5～68.9 kPa)及高壓脈沖沖洗組(46例患者，沖洗壓力為172.3 kPa)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18歲；(2)受傷時(shí)間短于6 h；(3)四肢單處開放性骨折：尺橈骨、肱骨、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)開放性骨折。(4)骨折部位需行內(nèi)固定或外固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他部位開放性骨折及多部位開放性骨折；(2)傷前即存在軟組織感染或骨髓炎；(3)有免疫抑制藥物服用史及合并免疫缺陷性疾病。

1.2方法 所有患者均接受同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師治療：(1)清創(chuàng)術(shù)前常規(guī)靜脈輸注抗菌藥物，無菌敷料覆蓋傷處，清洗傷處周緣后各組使用脈沖沖洗儀(AP-D02，艾派，廣州)在不同壓力參數(shù)下沖洗患者傷處，沖洗液為生理鹽水；(2)修剪創(chuàng)緣皮膚，切除失活組織，清除異物；(3)根據(jù)開放性骨折分型處理骨折端；(4)再次沖洗，組織修復(fù)，術(shù)后繼續(xù)輸注抗菌藥物抗感染治療。所有開放性骨折均一期行清創(chuàng)后外固定，二期行內(nèi)固定治療，傷處是否需延遲縫合、是否需放置負(fù)壓引流、是否需植皮或肌瓣移植根據(jù)傷情決定。Gustilo-Anderson分型Ⅰ型的開放性骨折，沖洗液用量為3 L，分型為Ⅱ型或Ⅲ型的開放性骨折，沖洗液用量為6 L[6]。抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)為：Gustilo-Anderson分型為Ⅰ型及Ⅱ型的開放性骨折使用頭孢菌素預(yù)防感染；分型為Ⅲ型的使用頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物預(yù)防感染；對(duì)于創(chuàng)面嚴(yán)重污染的，采用頭孢菌素、氨基糖苷類抗菌藥物及青霉素治療感染[7]。

1.3評(píng)價(jià)觀察指標(biāo) 在兩組患者接受清創(chuàng)術(shù)后，隨訪1年內(nèi)傷處及鄰近部位是否出現(xiàn)感染、是否存在切口愈合不良、是否存在骨愈合不良，以及是否需再次手術(shù)干預(yù)(計(jì)劃中的二次手術(shù)不在統(tǒng)計(jì)范圍之列)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者在年齡，性別，骨折部位及開放性骨折Gustilo-Anderson分型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者清創(chuàng)術(shù)后隨訪情況 在清創(chuàng)術(shù)后感染方面，低壓脈沖沖洗組及高壓脈沖沖洗組各有1例患者出現(xiàn)清創(chuàng)術(shù)后傷處感染，這2例患者均再次接受清創(chuàng)術(shù)治療，再次清創(chuàng)后未再出現(xiàn)傷處感染情況；在清創(chuàng)術(shù)后傷處局部愈合方面，低壓脈沖沖洗組有1例患者因傷處張力過高致傷口崩裂，高壓脈沖沖洗組有3例患者出現(xiàn)傷處血腫及持續(xù)滲血，分別行相應(yīng)處理后，傷處愈合情況良好；所有患者均一期行清創(chuàng)術(shù)或清創(chuàng)加外固定治療，待傷處愈合情況良好后再二期行內(nèi)固定治療，在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組患者有1例患者出現(xiàn)骨不連，高壓脈沖沖洗組患者有6例患者出現(xiàn)骨不連，并行相應(yīng)手術(shù)處理。所有患者均獲得隨訪，隨訪1年內(nèi)兩組患者清創(chuàng)術(shù)后傷處感染、局部愈合例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組出現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合例數(shù)少于高壓脈沖沖洗組，同時(shí)因骨折愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率(2.17%)低于高壓脈沖沖洗組(13.04%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，越來越多的新型醫(yī)療設(shè)備也得以廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)師提供便利的同時(shí)也在為患者提供更優(yōu)的治療效果。在開放性骨折中，徹底的清創(chuàng)、沖洗傷處，對(duì)于骨折及創(chuàng)面愈合都是至關(guān)重要的[8]。而在開放性骨折的清創(chuàng)治療中，最為重要的環(huán)節(jié)即為創(chuàng)面徹底的沖洗。脈沖沖洗是利用一定的沖洗壓力使沖洗液沖洗創(chuàng)面組織，通過脈沖水流震蕩使創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌、異物等借彈跳作用與組織脫離，以達(dá)到徹底清創(chuàng)目的。從優(yōu)化細(xì)節(jié)的角度出發(fā)，如何使脈沖沖洗能更好地起到?jīng)_洗創(chuàng)面的作用，成為目前國內(nèi)外臨床醫(yī)師及科研工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。而目前對(duì)于脈沖沖洗中壓力的選擇一直存在爭議。鑒于國內(nèi)外關(guān)于脈沖沖洗中壓力選擇的研究相對(duì)少見，因此，筆者設(shè)計(jì)了本研究，比較分析如何選擇最適的壓力參數(shù)以達(dá)到最優(yōu)的清創(chuàng)效果，從而為該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用提供參考。

目前對(duì)于脈沖沖洗技術(shù)，脈沖沖洗壓力參數(shù)主要有極低壓(沖洗壓力為6.9～13.8 kPa)、低壓(沖洗壓力為34.5～68.9 kPa)及高壓(沖洗壓力為>137.9 kPa)3種選擇。鑒于研究對(duì)象為開放性骨折，極低壓脈沖沖洗在開放性骨折清創(chuàng)中的應(yīng)用不太適宜。故本研究對(duì)比選擇為低壓脈沖沖洗與高壓脈沖沖洗。另外，對(duì)于沖洗所用沖洗液，本研究選用的為生理鹽水。而目前有研究報(bào)道，對(duì)于開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中沖洗可選用皂液[9-10]。但也有研究指出，在創(chuàng)面的清潔能力方面，生理鹽水優(yōu)于皂液，同時(shí)也有研究表明，皂液相比生理鹽水，更容易引起術(shù)后傷口感染問題[6,11]。因此，本次研究選擇的沖洗液為生理鹽水。

之前的認(rèn)知大多傾向于推薦開放性骨折清創(chuàng)時(shí)行高壓脈沖沖洗，既往一些研究認(rèn)為高壓沖洗能更有效地清除傷處的污染物[3]。有研究認(rèn)為，高壓脈沖沖洗存在一系列可能的問題，如加重骨折的損傷，幫助細(xì)菌進(jìn)入軟組織或骨髓腔，甚至還可能影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年內(nèi)兩組清創(chuàng)術(shù)后患者傷處感染及局部愈合例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低壓脈沖沖洗組出現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合例數(shù)少于高壓脈沖沖洗組，同時(shí)因骨折愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率低于高壓脈沖沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究仍有一些問題值得關(guān)注：(1)高壓脈沖沖洗是如何對(duì)人體骨組織愈合造成影響的，其機(jī)制值得進(jìn)一步探討；(2)不同壓力的脈沖沖洗對(duì)不同部位的開放性骨折是否具有不同影響，有待進(jìn)一步研究論證；(3)目前本研究均采用隨機(jī)分類的研究方式，而兩組病例在創(chuàng)傷及創(chuàng)面類型上有所差異，以及設(shè)計(jì)到不同部位、不同類型骨折愈合條件也是不完全相同，因此有待進(jìn)一步研究更新；(4)有研究指出，高壓脈沖沖洗對(duì)于受傷時(shí)間較長的患者，清創(chuàng)效果優(yōu)于低壓脈沖沖洗[13]，但本研究所有患者均為傷后6 h內(nèi)來院診治，未能比較受傷時(shí)間較長患者各種壓力參數(shù)下的清創(chuàng)沖洗治療效果，更全面的比較值得期待。

綜上所述，在開放性骨折清創(chuàng)治療中，脈沖沖洗是一種有效的治療手段，它可有效的清潔患者傷處，預(yù)防傷處繼發(fā)感染。而低壓脈沖沖洗相比高壓脈沖沖洗，可顯著降低因傷處感染、骨愈合問題而導(dǎo)致的再手術(shù)率，可提高清創(chuàng)治療效果及患者滿意度。