林雪鳳 李芬芳 王武蘭 劉秀武

瘢痕子宮主要是指患者存在既往子宮手術(shù)史，并且具有瘢痕的子宮，剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除等為術(shù)后常見。就瘢痕子宮來說，如果患者在孕中晚期進(jìn)行催產(chǎn)或是引產(chǎn)等，則很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要包括胎盤殘留，出血，產(chǎn)后感染和子宮破裂等，對患者的生命安全具有嚴(yán)重威脅。根據(jù)大量研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，瘢痕子宮中晚期妊娠患者可將藥物干預(yù)進(jìn)行應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對妊娠的終止，隨后采用引產(chǎn)處理方式，保證患者預(yù)后效果[1-2]。本研究則基于此，選取我院在2018 年6 月—2019 年6 月剖宮產(chǎn)術(shù)后行引產(chǎn)處理的瘢痕子宮中晚期妊娠患者，選取患者共100 例，將不同引產(chǎn)方式進(jìn)行應(yīng)用，探究其在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中晚期妊娠的影響效果，現(xiàn)做出相關(guān)實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 一般資料和研究方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月—2019 年6 月剖宮產(chǎn)術(shù)后行引產(chǎn)處理的瘢痕子宮中晚期妊娠患者100 例，根據(jù)就診順序編號對患者進(jìn)行分組，分為試驗(yàn)組和對照組。其中給予羊膜腔行依沙吖啶注射，并進(jìn)行米非司酮口服治療的為試驗(yàn)組，人數(shù)50 例，患者的平均年齡為（26.09±1.34）歲，平均孕周為（19.33±2.34）周，孕中期31 例，孕晚期19 例，與初次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離的平均時(shí)間為（10.46±8.45）年。給予單純依沙吖啶羊膜腔注入治療的為對照組，人數(shù)為50 例，患者的平均年齡為（27.03±2.35）歲，平均孕周為（19.00±1.18）周，30 例為孕中期，20 例為孕晚期，與初次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離平均時(shí)間為（10.44±9.04）年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。本次研究均征得患者與家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意后開展研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）在B 超檢查下確定患者為瘢痕子宮中晚期妊娠，具有子宮下段剖宮產(chǎn)史，胎盤位置與瘢痕處不同。（2）患者無本研究用藥過敏史，具有較高的實(shí)驗(yàn)相符合條件。（3）臨床資料健全，患者均知情并同意參與此次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者晚期產(chǎn)后出血。（2）患者具有不良手術(shù)史。（3）患者伴隨全身急慢性疾病。（4）患者存在胎盤在手術(shù)瘢痕處附著的情況，或是具有胎盤前置等問題。（5）患者具有支氣管哮喘，青光眼等病史。（6）不配合研究工作。（7）患者具有藥物過敏史。

1.4 研究方法

給予對照組患者單純的依沙吖啶（青海制藥，生產(chǎn)批號為：H63020043，規(guī)格為2 mL：50 mg）藥物干預(yù)，患者引產(chǎn)前，均需要給予患者B 超檢查，對患者的胎盤位置進(jìn)行明確，并了解胎兒肢體在子宮內(nèi)的位置。酌情給予患者B 超胎盤定位和穿刺點(diǎn)定位。在孕婦排尿后，幫助患者平臥在手術(shù)臺(tái)上，對宮底的位置進(jìn)行確定，進(jìn)行術(shù)野消毒，鋪無菌孔巾，穿刺點(diǎn)位置一般定在宮底或是恥骨聯(lián)合中點(diǎn)肢體側(cè)，需要注意的是，避開瘢痕處，隨后將7 號帶芯的腰椎穿刺針進(jìn)行應(yīng)用，在穿刺點(diǎn)進(jìn)行垂直刺入，在通過三個(gè)阻力后有落空感，隨后進(jìn)入到羊膜腔內(nèi)，在穿刺針進(jìn)入到羊膜腔內(nèi)后，將針芯拔出，羊水溢出，如果存在血液溢出情況，則暫時(shí)不要給予藥物注射，需要對穿刺的部位，方向等進(jìn)行調(diào)整，并重復(fù)注射，需要注意避免超過2 次注射。并將準(zhǔn)備好的裝有依沙吖啶藥物的注射器與穿刺針進(jìn)行連接，在藥物注射前，需要先在注射器內(nèi)抽取少量羊水，此時(shí)的藥物和羊水混合后形成絮狀。在明確針頭在羊膜腔內(nèi)的情況后，將依沙吖啶進(jìn)行注射，完成藥物注射后，回抽少量的羊水，再次注入，將注射器內(nèi)的藥液清洗干凈，隨后將針芯進(jìn)行迅速拔出。針眼處給予紗布，并按壓，采用膠布進(jìn)行固定，隨后需要醫(yī)護(hù)人員對患者的實(shí)際情況進(jìn)行觀察并做基礎(chǔ)治療。

試驗(yàn)組患者在對照組治療方法基礎(chǔ)上增加米非司酮（北京紫竹藥業(yè)，批號：H20060633，規(guī)格：25 mg/片）的使用與綜合干預(yù)治療，患者每次的服用劑量為50 mg，每日兩次。試驗(yàn)組患者服藥前需充分了解孕婦的孕次、產(chǎn)次、上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及現(xiàn)孕狀況，檢查宮底位置及胎方位，并充分給予孕婦心理準(zhǔn)備，堅(jiān)定他的信心，以積極態(tài)度配合醫(yī)務(wù)人員做好分娩準(zhǔn)備。用藥后出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮時(shí)，要注意宮縮強(qiáng)弱，重點(diǎn)觀察是否存在病理性縮復(fù)環(huán)，觸摸產(chǎn)婦腹部觸壓子宮瘢痕處，詢問壓痛狀況，同時(shí)觀察子宮口擴(kuò)張情況，對子宮破裂先兆癥狀尤其要提防。如需使用縮宮素要從小劑量、低濃度開始，專人監(jiān)測血壓、脈搏、宮縮情況，留意子宮外形及其下段、胎心及羊水狀況、尿液顏色，如有異常立即停用縮宮素。如需破膜，時(shí)間要選在宮縮間歇期，操作時(shí)讓產(chǎn)婦配合施加腹壓，做好會(huì)陰部防護(hù)措施避免裂傷會(huì)陰。妊娠中期臍帶比較細(xì)，娩出胎兒后小心牽拉臍帶，防臍帶斷裂引起出血；子宮瘢痕處的內(nèi)膜一般發(fā)育不良，再次妊娠時(shí)胎盤往往會(huì)植入肌層，所以，娩出胎盤后要認(rèn)真查看胎盤是否完整，胎盤不完整者要行清宮術(shù)；產(chǎn)婦胎盤有粘連，要實(shí)施人剝離胎盤術(shù)，剝離時(shí)動(dòng)作要輕柔，還要注意胎盤是否植人子宮瘢痕處，不能剝離或剝離困難且出血較多馬上停止徒手剝離，及時(shí)建立靜脈通道輸血、輸液、吸氧。引產(chǎn)完成后要檢查產(chǎn)道有無裂傷，確定胎盤必須完整，否則還要做清宮的后續(xù)工作；孕婦送回產(chǎn)房后還要觀察2 h，同時(shí)可進(jìn)行宮底按摩，防止積血或血塊的存在而影響子宮縮復(fù)；每天擦洗會(huì)陰2 次，做好預(yù)防感染工作并監(jiān)測會(huì)陰有無水腫、滲血等異常。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）對患者胎盤排出到宮縮的時(shí)間、宮縮到用藥的時(shí)間進(jìn)行觀察，并采用Bishop 宮頸成熟評分法[3]，對宮頸的成熟情況進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)在0 ～13 分，＜4 分為人工破膜無效，4 ～6 分成功率在50%，7 ～9 分成功率在80%，9 分以上表示成功。（2）對引產(chǎn)結(jié)果進(jìn)行觀察。（3）對患者分娩期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄，主要包括軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、腹瀉、胎盤胎膜殘留、寒顫發(fā)熱和惡心嘔吐等。

1.6 臨床療效評價(jià)指標(biāo)

以《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]為主要依據(jù)，對療效評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，其中主要包括完全引產(chǎn)，不完全引產(chǎn)和引產(chǎn)失敗三項(xiàng)指標(biāo)。完全引產(chǎn)：患者用藥后胎兒與附屬物完全排出。不完全引產(chǎn)：用藥后，胎兒排出，但排出部分胎盤。引產(chǎn)失敗：給予藥物治療后，患者未見胎盤和胎兒排出，需要借助其他引產(chǎn)方式實(shí)現(xiàn)對妊娠的終止。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 為工具，對此次研究中所出現(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)時(shí)間和宮頸成熟評分

試驗(yàn)組患者在胎盤排出至宮縮時(shí)間和宮縮至用藥時(shí)間上均短于對照組，宮頸成熟評分高于對照組，各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 引產(chǎn)結(jié)果

試驗(yàn)組患者和對照組患者的引產(chǎn)成功率分別為94.00%和76.00%，試驗(yàn)組的引產(chǎn)成功率更高，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者的不良反應(yīng)主要包括：軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、腹瀉、胎盤胎膜殘留、寒顫發(fā)熱和惡心嘔吐，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為34.00%，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增長，患者術(shù)后很容易形成瘢痕子宮，導(dǎo)致妊娠中晚期引產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增加，臨床上進(jìn)行引產(chǎn)的方式雖然相對較多，但是均伴隨禁忌癥的發(fā)生，因此以引導(dǎo)、引產(chǎn)終止妊娠的研究在臨床中仍具有顯著研究意義。

瘢痕子宮引產(chǎn)具有多種風(fēng)險(xiǎn)，患者容易出現(xiàn)出血，子宮破裂等情況，而且妊娠中期通常伴隨胎盤形成，此時(shí)的胎兒已經(jīng)較大，骨骼較硬，但是宮頸成熟度卻相對較低，一旦宮頸軟化或是出現(xiàn)擴(kuò)張不及時(shí)等情況，就容易導(dǎo)致宮縮時(shí)加大宮腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致胎兒從子宮較為薄弱的地方破裂而出[5-7]。

有研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠中晚期引產(chǎn)的成功率主要與患者的宮口擴(kuò)張情況和宮頸、宮縮的有效軟化相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在將米非司酮與綜合干預(yù)治療進(jìn)行應(yīng)用后，患者的引產(chǎn)成功率可有效提高。米非司酮屬于臨床中常見的甾體類藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與孕酮相同，可對孕激素活性進(jìn)行有效抑制，對孕激素和雌激素的比例進(jìn)行破壞，從而導(dǎo)致宮肌層和脫膜細(xì)胞的合成，釋放前列腺素，增強(qiáng)子宮肌層的收縮，最后誘導(dǎo)宮頸擴(kuò)張。此外，米非司酮可競爭性阻滯孕酮活性，對宮頸阻滯膠原的合成進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，促進(jìn)分解，使宮頸成熟，實(shí)現(xiàn)軟化和擴(kuò)張[8-15]。

在瘢痕子宮妊娠中晚期進(jìn)行引產(chǎn)，依沙吖啶的臨床效果也已經(jīng)被證實(shí)，可通過在羊膜腔內(nèi)進(jìn)行注射后，對胎膜和胎盤進(jìn)行刺激，作用于胎兒，形成胎盤絨毛蛻膜，出現(xiàn)變形壞死，對胎盤組織細(xì)胞造成破壞，最終崩解溶體，促進(jìn)磷酸酯酶的釋放，增強(qiáng)前列腺素的有效合成和釋放，達(dá)到子宮肌纖維的興奮狀態(tài)，形成宮縮。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者在胎盤排出至宮縮時(shí)間和宮縮至用藥時(shí)間上均短于對照組，宮頸成熟評分高于對照組，試驗(yàn)組患者和對照組患者的引產(chǎn)成功率分別為94.00%和76.00%，試驗(yàn)組的引產(chǎn)成功率更高，試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為34.00%，各項(xiàng)數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將依沙吖啶和米非司酮聯(lián)合使用并結(jié)合綜合干預(yù)治療的引產(chǎn)方式，可實(shí)現(xiàn)對瘢痕子宮中晚期妊娠的終止，具有顯著的引產(chǎn)效果，并降低了孕婦引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的產(chǎn)生，在臨床中的應(yīng)用價(jià)值較為顯著。

表1 兩組患者在引產(chǎn)時(shí)間和宮頸成熟評分結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者在引產(chǎn)時(shí)間和宮頸成熟評分結(jié)果比較（±s）

組別 胎盤排出至宮縮時(shí)間（h） 宮縮至用藥時(shí)間（h） 宮頸成熟評分（分）試驗(yàn)組（n=50） 5．45±3．05 29．45±4．64 8．50±2．90對照組（n=50） 11．24±1．20 35．95±3．45 6．34±1．04 t 值 12．491 7．949 4．958 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者引產(chǎn)結(jié)果比較[例（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較[例（%）]