李 巖 覃啟京 梁慧薈 麻小梅 何 青 李曼菲 朱 亮 賴思嘉 楊 鶴 王凱華

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530210

缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)的80%，目前已成為威脅人類健康的主要疾病。本病多發(fā)于中老年人，給患者和家庭帶來了巨大影響，對社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，如何更好的防治缺血性中風(fēng)已成為神經(jīng)科研究領(lǐng)域十分重要的問題。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史，壯醫(yī)方劑壯通飲由扶芳藤、黃花倒水蓮和參三七三味壯藥組成，是廣西壯族地區(qū)民間醫(yī)生根據(jù)壯醫(yī)理論，從疏通“三道兩路”，調(diào)理巧塢(腦)的角度，通過嚴(yán)謹(jǐn)配伍并經(jīng)過驗(yàn)證的治療缺血性中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方[1]。本研究通過隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證壯通飲治療缺血性中風(fēng)的有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2019年9月至2020年2月于廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院腦病科住院的缺血性中風(fēng)患者80例。隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組年齡范圍為50～80歲，觀察組為45～75歲。對照組病程在0～90 d，觀察組病程在0～90 d。對照組神經(jīng)功能缺損評分為0～24分，觀察組神經(jīng)功能缺損評分為0～25分。各組年齡、性別、病程、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]執(zhí)行。

中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，即可確診。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥彬體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在45～75歲；③此次發(fā)病后未使用過治療中風(fēng)的中成藥及湯劑或相關(guān)的西藥；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，每例入組患者均須簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①TIA；②腦梗死后出血轉(zhuǎn)化者；③由腦部外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦內(nèi)寄生蟲病、房顫等引起的腦栓塞者；④過敏體質(zhì)者；⑤合并肝臟、腎臟、代謝系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等原發(fā)病，難以對研究安全性進(jìn)行評價(jià)者；⑥精神病患者，無法準(zhǔn)確表達(dá)者。

1.4 方法 對照組：西醫(yī)治療(抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、改善供血等)。①阿司匹林腸溶片(德國拜耳制藥公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20171021)，100 mg/次，1次/日，口服；②依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20031342)，10 mL/次，1次/日，靜脈滴注；③丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20050299)，0.2 g/次，3次/日，口服。療程8周。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用壯通飲。藥用：扶芳藤30 g，黃花倒水蓮20 g，參三七10 g。每日1劑，水煎150 mL，早晚2次飯后溫服。療程8周，治療開始后第2、4、8周評估患者病情。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能缺損程度 神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5.2 日常生活活動能力 日常生活活動能力評分標(biāo)準(zhǔn)參照巴氏(BI)指數(shù)評定量表評分的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5.3 病殘程度評價(jià) 病殘程度評價(jià)參照改良Rankin量表(mRS)評分的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.5.4 生活質(zhì)量評價(jià) 采用世衛(wèi)組織推薦的生活質(zhì)量簡表[7-8]。

1.5.5 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中風(fēng)病癥狀分級量化表》[9]擬定：以頭暈?zāi)垦?、頭痛、肢體麻木、肢體強(qiáng)急、氣短乏力5個癥狀為評價(jià)指標(biāo)。無癥狀記0分，癥狀較輕、尚能忍受記2分，癥狀較重、影響生活記4分，癥狀嚴(yán)重、難以忍受記6分。

1.5.6 血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平。

1.5.7 不良反應(yīng) 觀察患者血、尿、便常規(guī)，凝血功能，心肌酶，肝、腎功能、心電圖等指標(biāo)。

1.6 療效判定 參照全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)[10]。治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理，病殘程度0級；顯效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評分減少≥21分，病殘程度1～3級；有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評分減少8～20分；無效：用藥前后癥狀與體征無明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評分減少<8分。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 合并用藥 避免使用治療缺血性中風(fēng)的中成藥。在不影響研究藥物療效評定的前提下，對其他合并癥可對癥用藥。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003軟件進(jìn)行錄入，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布采用“均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；分類資料采用“相對數(shù)”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)完成情況 納入本研究患者共80例。對照組4例脫落、1例失訪，觀察組脫落及失訪各1例，最終73例(對照組35例，觀察組38例)患者完成了研究。

2.2 NIHSS評分，mRS評分及BI指數(shù) 治療2周后，對照組NIHSS、mRS評分較治療前開始改善(P<0.05)，至第4周患者NIHSS、mRS評分較前繼續(xù)改善，BI指數(shù)評分較前增加(P<0.05)。治療8周后，患者NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分與治療前比較改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療2周后，NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分較治療前開始改善(P<0.05)，第4周和第8周比治療前明顯改善，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第4周開始觀察組NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，至第8周與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分、BI指數(shù)評分及mRS評分比較

2.3 生活質(zhì)量評分及中醫(yī)證候積分 治療后，兩組生活質(zhì)量評分及中醫(yī)證候積分均較前顯著改善(P<0.05)。觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分及中醫(yī)證候積分比較

2.4 兩組血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)比較 治療前兩組血脂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組血脂均顯著下降(P<0.05)，治療組血脂下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血脂比較

2.5 不良反應(yīng) 對照組及觀察組各有1例患者出現(xiàn)輕度胃腸道不適，對癥處理后恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.5%和2.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 療效評價(jià) 治療8周末，對照組有效率為67.5%，觀察組有效率為83.7%,觀察組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較

3 討論

缺血性腦卒中臨床較為常見，屬于神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，往往是指腦血栓形成或在腦血栓的基礎(chǔ)上導(dǎo)致腦梗塞而引起的偏癱和意識障礙等一系列相關(guān)病癥[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病理基礎(chǔ)多為動脈粥樣硬化，腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧、軟化壞死，形成缺血半暗帶[11]。如何盡快恢復(fù)缺血半暗帶血供，防止缺血再灌注損傷，挽救神經(jīng)元，恢復(fù)其功能是治療關(guān)鍵。

缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”。中風(fēng)病機(jī)復(fù)雜，自古以來眾醫(yī)家論述頗多，歸納起來為本虛標(biāo)實(shí)之證，尤其是老年缺血性中風(fēng)患者。該病的西醫(yī)治療主要是抑制血小板聚集，清除自由基，改善腦循環(huán)和供血，康復(fù)治療及對癥治療。壯醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)以“調(diào)氣、解毒、補(bǔ)虛”為原則，注重疏通人體“三道兩路”，從而達(dá)到調(diào)治“巧塢”，治療中風(fēng)的目的。“三道兩路”中的“三道”指“氣道”“谷道”“水道”；“兩路”指“龍路”“火路”。壯醫(yī)認(rèn)為“三道兩路”既是人體內(nèi)的重要通路，也是人體和外界進(jìn)行溝通交流的重要通道。三道兩路各司其職，使氣血生化有源、運(yùn)行有度，人體內(nèi)外溝通有序，才能維持人體的健康狀態(tài)[11]。壯醫(yī)認(rèn)為龍路是制約人體內(nèi)血液(猶如江河中的水)運(yùn)行的通路，主要功能是為人體各部分輸送營養(yǎng)，約束人體內(nèi)血液的運(yùn)行。龍路的網(wǎng)絡(luò)遍布全身，其中樞在心臟。龍路通暢是血液正常運(yùn)行的前提條件?！盎鹇贰笔侨梭w受刺激后，對其做出反應(yīng)的信號通路，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)，其主要功能是使人體感知天地之變化，其中樞在“巧塢”(大腦)。因此，疏通龍路和火路就成為壯醫(yī)治療中風(fēng)病的重要方法[12]。

壯通飲由扶芳藤、黃花倒水蓮、參三七三味壯藥組成。扶芳藤是特色壯藥，味辛、性平，具有通龍、火路，舒筋通絡(luò)，止血消瘀的功效。黃花倒水蓮是特色壯藥，味甘，性微溫，具有祛濕解毒、補(bǔ)虛消腫、活血止血之功效。參三七是廣西民間常用藥，味甘、溫、微苦，具有通龍路、止血消腫、化瘀止痛的功效。藥理學(xué)研究顯示扶芳藤提取物可降低缺血再灌注后大鼠腦組織中IL-1β和TNF-α的表達(dá)，提示其有減輕腦缺血再灌注損傷的作用[13]。急性毒性實(shí)驗(yàn)顯示，扶芳藤藥性平和，毒性較低[14]。劉燕平等[1]研究發(fā)現(xiàn)參三七能顯著降低大鼠腦組織和血液中過氧化脂質(zhì)(LPO)含量，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，具有保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。毒理研究表明，劑量過大會出現(xiàn)溶血，停藥后可逐漸消失，臨床口服無溶血作用，安全可靠[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃花倒水蓮能顯著降低大鼠血清丙二醛(MDA)含量，提高SOD活性，具有抗氧化，清除自由基等作用[16]。毒理學(xué)研究表明其毒性很小，小鼠的最大耐受倍數(shù)為246～262倍[17]。壯通飲全方具有擴(kuò)張血管、抗凝、抗氧化、降低血粘度、降血糖、改善微循環(huán)的作用[18]。

目前針對缺血性卒中常用的治療方法是抗血小板聚集，神經(jīng)保護(hù)及改善腦組織血供?？寡“寰奂拇硭幬锇⑺酒チ滞ㄟ^抑制血小板Cox，使血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶分子活性中心的絲氨酸乙?；柚寡ㄋ谹2的生成，同時(shí)還使血小板膜蛋白乙?；?，并抑制血小板膜酶，達(dá)到抗血小板聚集目的，從而減少或避免腦血管事件發(fā)生[19]。神經(jīng)保護(hù)的代表藥物依達(dá)拉奉不僅有較強(qiáng)的親脂性，且分子質(zhì)量相對較小，用于急性腦梗死患者中，其血腦屏障通透率約超過60%，對脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生抑制作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及腦細(xì)胞。同時(shí)對次黃嘌呤、黃嘌呤氧化酶活性產(chǎn)生抑制作用，促進(jìn)前列環(huán)素生成速度，降低白三烯，降低或消毒自由基毒性[20]。藥效學(xué)研究顯示，丁苯酞可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的抗腦缺血作用，可明顯縮小大鼠局部腦缺血的梗塞面積，改善缺血腦組織的微循環(huán)和血流量[21]。

本研究對照組使用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用壯通飲。研究結(jié)果顯示，在治療的第2、4、8周，觀察組NIHSS、mRS及BI指數(shù)評分與對照組相比明顯改善，說明壯通飲聯(lián)合西藥治療可以更好地改善缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，提高其生活活動能力并改善生活質(zhì)量。壯通飲聯(lián)合西藥還可以更好地降低缺血性卒中患者的血脂水平。治療缺血性卒中，西藥聯(lián)合壯通飲的有效率明顯高于單用西藥。以上研究結(jié)果表明針對缺血性卒中患者，西醫(yī)治療聯(lián)用壯通飲起效時(shí)間快，癥狀改善明顯，臨床療效顯著。在用藥過程中，2例患者出現(xiàn)輕度胃腸道不適，不良反應(yīng)輕微。通過臨床觀察，西藥聯(lián)合壯通飲治療缺血性中風(fēng)療效確切，無明顯不良反應(yīng)。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，觀察周期較短，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步大樣本、長期隨訪研究證實(shí)。