李義偉 王建國(guó)

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

慢性心力衰竭(Coronary Heart Failure，CHF)是指在各種功能性或器質(zhì)性心臟病的前提下，發(fā)生心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征[1]。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是心臟功能惡化的一個(gè)必然結(jié)果，主要表現(xiàn)為呼吸困難、水腫、乏力，是臨床常見的危重癥，其發(fā)病率高，死亡率低，多見于中老年患者。為了預(yù)防心力衰竭的發(fā)生及延緩心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程，發(fā)揮中藥的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效，現(xiàn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)及分析，研究中醫(yī)藥治療心力衰竭的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以“慢性心力衰竭”“心衰”為關(guān)鍵詞，“中醫(yī)藥療法”“中醫(yī)治療”為副關(guān)鍵詞，檢索檢索“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)”“維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)”“萬(wàn)方期刊”2000年1月至2019年3月的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究對(duì)象均診斷為心力衰竭(原發(fā)病包括冠心病、風(fēng)心病、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、肺心病、高心病、病毒性心肌炎、心臟瓣膜病)；②臨床研究為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的研究文獻(xiàn)，包括病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)、藥物療效觀察、專方專藥研究等；③用藥處方均為湯劑內(nèi)服，且中藥復(fù)方中藥物組成、劑量明確；④病例數(shù)≥30例，有效率≥80%，均設(shè)有對(duì)照組。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、個(gè)案或驗(yàn)案報(bào)道、綜述或述評(píng)類文獻(xiàn)；②無(wú)用藥記錄的文獻(xiàn)；③單味中藥、中成藥注射劑、配合針灸治療或單獨(dú)針灸治療的文獻(xiàn)；④內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；⑤綜合評(píng)定可信度差的文獻(xiàn)。

2 研究方法

2.1 藥物計(jì)入策略 計(jì)入藥物時(shí)需遵循以下原則：同一個(gè)研究中，因證型不同而處方不同者，藥物分別記錄，不合并；同一研究中只分析主方藥物，隨證加減的藥物不予統(tǒng)計(jì)。

2.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 方劑中的藥名參照《中華人民共和國(guó)藥典》[2]進(jìn)行統(tǒng)一化處理，根據(jù)《中藥學(xué)》[3]從歸經(jīng)、性味、功效、主治進(jìn)行分類；本研究中為確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的精確性，對(duì)于因加工方法不同的藥物進(jìn)行分解或合并，將“炙甘草”分解為“蜂蜜”與“甘草”；將“紅參”“白參”“生曬參”合并為人參。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 通過Microsoft Excel 錄入整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯校對(duì)，建立中藥復(fù)方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用頻數(shù)分析法對(duì)四氣、五味、功效、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 中藥使用頻數(shù)分析 參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共有50篇目標(biāo)文獻(xiàn)入選。在治療心力衰竭中，涉及方劑共50首，其中自擬方40首，共計(jì)中藥100味428頻次，病例數(shù)2419例，每個(gè)處方中平均使用中藥10味。對(duì)用藥頻率超過1%的30味中藥進(jìn)行分析，排名前十的高頻藥物依次為：人參、黃芪、茯苓、附子、丹參、甘草、桂枝、葶藶子、澤瀉、白術(shù)。詳見表1。

表1 頻率超過1%以上中藥統(tǒng)計(jì)表

3.2 治療心力衰竭的中藥分類 該30味中藥涵蓋了《中藥學(xué)》的10類藥物，用藥頻率由高至低取補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、化痰止咳平喘藥，用藥味數(shù)≥3味。詳見表2。其中補(bǔ)虛藥又以補(bǔ)氣藥為主，用藥頻率為78.26%，包括人參、黃芪、甘草、蜂蜜、白術(shù)、黨參、大棗(見表3)；活血化瘀藥以活血調(diào)經(jīng)藥為主，用藥頻率為87.67%，包括丹參、桃仁、紅花、牛膝、益母草(詳見表4)；利水滲濕藥以利水消腫藥茯苓、豬苓、澤瀉為主，用藥頻率占85.29%(見表5)；化痰止咳平喘藥以桑白皮、葶藶子止咳平喘藥為主，用藥頻率占81.58%(見表6)。

表2 中藥分類統(tǒng)計(jì)表

表3 補(bǔ)虛藥統(tǒng)計(jì)表

表4 活血化瘀藥統(tǒng)計(jì)表

表5 利水滲濕藥統(tǒng)計(jì)表

表6 化痰止咳平喘藥統(tǒng)計(jì)表

3.3 中藥四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 從五味角度來看，在治療心力衰竭的中藥中，甘味藥使用頻數(shù)最多，用藥頻率占40.51%，其次為辛味、苦味藥，使用頻次皆超過100(見表7)。結(jié)合藥物的四氣可以發(fā)現(xiàn)，甘味藥中以甘平性為主，辛味藥中以辛溫性為主，而苦味藥中以微寒使用的頻率最高(見表8)。另從藥物的歸經(jīng)可以看出，心衰的病變發(fā)展與五臟皆有關(guān)，使用頻次皆超過100，用藥主要為肺脾心三臟，其次為肝腎(見表9)。

表7 藥物的五味

表8 藥物的四氣

表9 藥物的歸經(jīng)

4 討論

心衰的臨床機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，左心衰以肺循環(huán)淤血，心排血量降低為特征，主要累及心肺，而右心衰以體循環(huán)淤血為特征，主要累及肝、胃腸，呼吸困難、體液潴留為心衰的常見癥狀[4]。心衰本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，所以就其表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”等范疇[5]。心衰總的病機(jī)為心氣虛，血失和暢，因“氣為血之帥”“血不利則為水”，故心衰易形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，又進(jìn)一步耗傷心氣。故臨床用藥多以人參、黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)氣藥為主。從中醫(yī)來說，正常狀態(tài)下，血液滋養(yǎng)各臟腑需要推動(dòng)力——心氣、通暢無(wú)阻的道路——脈道、充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)——血液，三者缺一不可，其中心氣充沛為主導(dǎo)作用，又因“肺朝百脈，主治節(jié)”，“脾為氣血生化之源”，故心衰的用藥多以肺、脾、心三臟為主?？偨Y(jié)心衰的用藥規(guī)律可以得出：心衰的治療多用四君子湯補(bǔ)氣健脾，真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)利水，黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹，參附湯益氣回陽(yáng)，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水、下氣平喘，藥物的選擇以“甘、辛、苦”味為主，既補(bǔ)氣又活血化瘀、利水，藥性多為“平、溫、微寒”，既扶正又驅(qū)邪，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。從用藥的選擇來看，多用桂枝而少用肉桂，因桂枝“性溫補(bǔ)陽(yáng)，而香氣最烈，則不專于補(bǔ)，而又能驅(qū)逐陰邪”，上可助心陽(yáng)，止悸動(dòng)，中可扶脾陽(yáng)，化痰飲，下可溫腎陽(yáng)，助氣化；而肉桂性大熱，主治腎陽(yáng)不足，命門火衰之證；多用葶藶子少用桑白皮，因葶藶子“瀉水氣之橫流，療遍身之浮腫”較桑白皮藥性峻烈，既可利水腫又可消痰飲；而桑白皮藥性較緩和，擅瀉肺熱，降肺火。

本研究結(jié)果顯示，心衰針對(duì)陽(yáng)虛的用藥是溫里藥，而未用補(bǔ)陽(yáng)藥，原因可能為補(bǔ)陽(yáng)藥主入腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)；而溫里藥主入脾胃二經(jīng)，溫脾土，化生氣血，既可補(bǔ)心氣，又可補(bǔ)心血；心衰的治療少用熱藥，僅用一味附子，原因可能為熱藥傷陰，陰津耗傷則易形成瘀血、痰飲，使病情更加膠著；而心氣虛進(jìn)一步發(fā)展會(huì)加重心陽(yáng)虛，故用附子“補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽(yáng)根”起回陽(yáng)救逆之作用；心衰的治療多從血分而治，除補(bǔ)氣藥外，以丹參、桃仁、紅花、牛膝、益母草活血調(diào)經(jīng)藥為主，暢通脈道，助血液運(yùn)行，維持心臟的正常生理功能；血水同治，在補(bǔ)氣活血化瘀的同時(shí)輔以茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕藥，祛除在內(nèi)之痰飲、瘀血，使邪去正復(fù)。

綜上所述，心衰的病性為虛(心氣虛)實(shí)(瘀血、痰飲)夾雜，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣，療效一般。故在西醫(yī)的治療上，可輔以益氣溫陽(yáng)活血利水四法，使驅(qū)邪不傷正，扶正不助邪，從而提高心衰的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量。