高峰，單秀水，李菲菲，李輝

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，多由沙眼衣原體、放線菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起[1]，其主要癥狀為眼分泌物多，早期淚小管炎患者可能出現(xiàn)淚點處膿栓或有息肉增生癥狀不明顯，且擠壓淚小管區(qū)或沖洗淚道并無結石排出，部分患者還合并有結膜炎或慢性淚囊炎，因此,在臨床中極易誤診或漏診。淚道內窺鏡檢查可直接觀察到淚小管內情況，從而為確診淚小管炎提供了重要依據(jù)。收集2017 年8 月至2019 年5 月對眼科門診就診的有眼分泌物增多癥狀、經裂隙燈檢查淚點或沖洗淚道后高度懷疑淚小管炎的患者109 例（109 只眼），患者均在局部麻醉后淚道內窺鏡直視下觀察淚小管內情況，為確診淚小管炎提供了有力證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年8 月至2019 年5 月在唐山市眼科醫(yī)院門診以眼分泌物增多為主訴就診的患者109 例（109 只眼），其中男34 例，女75 例，年齡22～88 歲，平均年齡為55 歲。發(fā)病時間1 個月～2 年，平均病程2.5 個月。

1.2 診斷標準

對所納入的患者行淚道內窺鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)淚小管內存在息肉或結石者，可診斷為淚小管炎[2]。

1.3 納入標準

所選取的患者除了有眼分泌物增多癥狀，也可能同時具有以下幾個方面（或之一）的臨床表現(xiàn)[2]：（1）淚點擴張；（2）淚點處可見膿栓；（3）淚點處可見息肉組織增生；（4）淚點周圍組織紅腫、充血；（5）擠壓淚小管處有膿性分泌物或豆腐渣樣物質自淚點溢出；（6）沖洗淚道進針時感覺有砂礫感；（7）沖洗淚道時有豆腐渣樣物質溢出。

1.4 排除標準

對所選取的患者行淚道內窺鏡檢查，淚小管管壁光滑，未發(fā)現(xiàn)淚小管內存在息肉或結石，或僅發(fā)現(xiàn)少量分泌物，沖洗淚小管后分泌物消失者，可除外淚小管炎。

1.5 檢查方法

所有患者均采用帶有灌注和工作通道的顯微內窺鏡（EndoGnost LS200，德國）檢查。內窺鏡探頭內含有三個管道，一個管道照明和攝像纖維，一個沖洗裝置，中間為工作通道（檢查時需放置返流閥）。首先為檢查患者滴鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉，以淚點擴張器擴張淚點，將含有照明和攝像纖維的淚道內窺鏡的淚道探頭（直徑0.9 mm）經擴張的淚點按淚道沖洗方式置入淚小管內，同時打開沖洗開關，保持灌注。沿著淚小管方向前進，反復查看淚小管，在光纖和淚道壁之間要保持一定距離，以保證圖像清晰傳輸[3]，整個過程需要持續(xù)注水，以保證圖像清楚、視野清晰，如發(fā)現(xiàn)淚小管內結石或息肉，可將圖像予以保存。同時查看淚道內的其他部位，如發(fā)現(xiàn)阻塞或狹窄情況，可將圖像進行保存。

1.6 統(tǒng)計學分析

對納入的109 例患者進行統(tǒng)計性描述分析。

2 結果

全部患者均能夠在淚道內窺鏡下獲得滿意的圖像，在109 名疑似淚小管炎患者，檢查中發(fā)現(xiàn)，結果陽性者，共99 人（90.83%），其中患息肉有40 人（36.70%），患結石的人數(shù)有23 人（21.10%），結石與息肉共同存在的共計36 人（33.03%），未發(fā)現(xiàn)結石或息肉者，有10 人（9.17%）（表1）。

表1 淚小管內結石、息肉的比例情況

在檢查結果陽性的99 例患者中，在淚道內窺鏡檢查過程中還發(fā)現(xiàn)大部分淚小管炎患者同時伴有其他淚道阻塞性疾病，共計65 人（65.66%），其中淚小管阻塞患者有18 人（18.18%），鼻淚管阻塞者有11人（11.11%），鼻淚管狹窄的人數(shù)有36 人（36.36%），未發(fā)現(xiàn)淚道有其他問題者有34 人（34.34%）（表2）。

表2 伴隨其他淚道阻塞性疾病的比例情況

圖1 淚道內窺鏡下成像情況。1A 淚小管內息肉；1B 淚小管內結石

圖2 淚道內窺鏡下成像情況。2A 結石及息肉并存；2B 淚小管阻塞

3 討論

淚小管炎為臨床常見病，部分單獨發(fā)生者，可由淚小管與淚囊連接部分或淚總管阻塞、結膜炎下行感染所致，或伴發(fā)慢性淚囊炎的上行感染[4]，但通過一段時間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多淚小管炎患者并不伴有淚道阻塞、結膜炎或慢性淚囊炎。近年來，淚小管炎被誤診為結膜炎或淚囊炎的病例時有報道[5-6]。本組確診為淚小管炎的99 名患者中，有70 例曾被誤診為結膜炎，有17 例曾被誤診為慢性淚囊炎，誤診率高達87.90%。分析其原因，主要為以下幾個方面：（1）部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，患者以眼紅、分泌物增多癥狀就診后，醫(yī)生在無裂隙燈的情況下很難發(fā)現(xiàn)淚點處異常；（2） 主訴為流淚就診的患者，沖洗淚道時只沖洗下淚小管，而忽略上淚小管的沖洗；（3）沖洗淚道不通且伴有膿性分泌物的患者，常直接診斷為慢性淚囊炎，甚至建議患者行淚囊炎相關手術治療；（4）部分發(fā)病早期患者只有眼紅、分泌物多癥狀，但淚小管無明顯紅腫，常誤診為結膜炎[5]。由于上述原因，一些誤診患者輾轉多家醫(yī)院就診，始終診斷為慢性結膜炎，滴用各種抗生素達1～3 年之久，本院就收治過因誤診結膜炎導致淚小管炎遷延不愈，最終導致患者角膜潰瘍、穿孔2 例，其中1 例還進行了角膜移植手術；也曾收治在外院診為淚囊炎，并為患者行淚囊鼻腔吻合手術后分泌物多癥狀無緩解，轉本院就診后診斷淚小管炎1 例。

淚道內窺鏡未發(fā)明及應用以前，對于淚小管炎的診斷方法主要根據(jù)患者自述溢膿癥狀、裂隙燈下觀察淚點區(qū)情況、壓迫淚小管處和沖洗淚道時有無分泌物及黃白色結石溢出[6]。而通過對本組最終明確為淚小管炎的99 例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，有23 例患者裂隙燈下淚點部紅腫并不明顯，有高達69 例患者術前沖洗淚道時通暢，且并無分泌物或結石溢出。這為明確淚小管炎診斷帶來困難。目前，國內外多名學者[7-10]對淚道內窺鏡在淚道疾病的診治中所發(fā)揮的作用已有共識：可以直接觀察到淚道內病變的部位，從而做出最直觀準確的診斷，并可以在淚道狹小的空間內進行可視化操作，整個過程中能夠截取圖像或錄像作為研究資料予以保存。本研究正是利用了淚道內窺鏡的上述優(yōu)勢，對淚小管內進行可視化檢查，并保存圖像，為淚小管炎的診斷提供了明確依據(jù)。同時，本研究在檢查過程中還發(fā)現(xiàn)了淚小管炎同時伴有的其他淚道疾病，醫(yī)生能夠在術前對患者的淚道了解更充分，從而為手術做好充分準備，選擇更適合的術式。

本組病例在淚道窺鏡檢查時，有10 例并沒有發(fā)現(xiàn)淚小管內異常。其中有3 例在檢查鼻淚管時發(fā)現(xiàn)阻塞，并在淚囊內發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，最終確診為慢性淚囊炎，并經相應淚囊炎手術后治愈。另外7 例在裂隙燈檢查時發(fā)現(xiàn)淚點周圍結膜充血、擠壓淚小管區(qū)有膿性分泌物等疑似淚小管炎癥狀，但在檢查時淚道內未發(fā)現(xiàn)異常，分析其原因如下：（1）部分結膜炎表現(xiàn)為下瞼結膜炎癥重，且眼瞼伴有紅腫，加之患者不良的擦拭分泌物方式，導致下淚點周圍充血明顯；（2）患者分泌物多，部分分泌物隨眼淚流入淚小管；（3）眼瞼內眥部存在瞼板腺炎癥，導致淚點周圍紅腫、充血明顯。上述7 例患者經抗炎對癥治療后治愈。

楊曉釗等[11]曾對32 例淚小管炎患者行淚小管排石聯(lián)合抗生素凝膠注入治療，術后5 例患者未愈，進一步行淚小管切開后發(fā)現(xiàn)大量息肉增生，進一步將其清理后痊愈，由此可見，淚小管炎治療前淚道窺鏡檢查的重要性。王琳等[12]曾進行了有關淚小管炎治療效果的對比性研究，觀察到淚道內窺鏡聯(lián)合淚小管切開術治療效果顯著高于單純行淚小管排石聯(lián)合淚小管內抗生素注射的保守治療，分析其優(yōu)勢正在于淚道窺鏡可明確淚小管結石、息肉位置，避免其殘留于淚道內。本院所采用的手術是淚小管切開聯(lián)合淚道窺鏡下淚道形成聯(lián)合淚道置管術，對本組99例確診淚小管炎患者進行手術后，隨診觀察3 個月～2 年，所統(tǒng)計的有效率達100.00%，因本文主要探討淚小管炎的檢查及診斷，對手術暫不展開討論。

綜上所述，本研究認為，降低淚小管炎的誤診及漏診率，是淚小管炎診治中的重要一環(huán)，而淚道窺鏡檢查在淚小管炎的診斷中提供了重要依據(jù)，并能同時發(fā)現(xiàn)淚道內的其他病變，對于手術方案的制定具有重要參考價值。