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        睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞合并急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變1 例

        2020-12-16 08:17:08邵霖霖蔡志鵬馮俊
        中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2020年11期
        關(guān)鍵詞:睫狀視物右眼

        邵霖霖,蔡志鵬,馮俊

        睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 (cilioretinal artery occlusion,CLRAO)是由于栓塞、動(dòng)脈血管壁改變、血栓形成等原因引起的睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈部分或完全阻塞,造成供應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜急性缺血、視力驟降的高致盲眼病。由于解剖上不屬終末血管,故阻塞發(fā)生率較低,約占視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的5.0%[1]。目前的西醫(yī)治療方法包括降低眼內(nèi)壓、擴(kuò)張血管、溶栓等,但超過(guò)黃金治療時(shí)間后療效欠佳,采用中醫(yī)特色療法及時(shí)的辨證治療,可以改善早期及超過(guò)最佳治療時(shí)間的患者的預(yù)后[2-3]。有研究[4]發(fā)現(xiàn),CLRAO 患者存在急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變 (paracentral acute middle maculopathy,PAMM),可能與動(dòng)脈灌注不足,缺血發(fā)生在敏感的視網(wǎng)膜組織,位置較深有關(guān)。本文總結(jié)歸納了1 例CLRAO 合并PAMM 的病人,通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療,視力獲得改善,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        郭某,女,25 歲。右眼視物遮擋感1 個(gè)月。自訴2019 年3 月17 日8 時(shí),晨起后出現(xiàn)右眼視物不見(jiàn),自覺(jué)無(wú)光感,無(wú)眼紅、疼痛,11 時(shí)于外院急診就診,診為“睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞”,收入院予吸氧、靜滴注射用前列地爾、球旁注射曲安奈德注射液、口服醋酸潑尼松龍30 mg 治療,1 d 后癥狀略改善,右眼視力恢復(fù)至0.2,治療3 周后視力提升至0.8,但仍有遮擋感。2019 年4 月15 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,收入院治療。右眼視物遮擋感,查視力:右眼0.8,左眼1.0。眼壓:右眼16.7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼19.2 mm Hg。雙眼前節(jié)無(wú)異常,右眼顳側(cè)睫狀動(dòng)脈黃斑分支供應(yīng)區(qū)輕度灰白色水腫(圖1A),左眼眼底無(wú)異常。生化示:脂蛋白488.14 mg/L↑;血常規(guī)示:紅細(xì)胞體積分布寬度37.20 fl↓;淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.83×109/L↓;中性粒細(xì)胞百分比78.3%↑;淋巴細(xì)胞百分比13.2%↓;同型半胱氨酸:15.62 μmol/L↑;風(fēng)濕三項(xiàng)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、超敏C 反應(yīng)蛋白、血沉、凝血4項(xiàng)、傳染病4 項(xiàng)、抗核抗體、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均無(wú)異常。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)示:黃斑區(qū)周圍蕨類植物樣改變(圖1B、1C)。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)示:黃斑中心凹旁內(nèi)核層間斷高反射帶(圖1D)。眼部超聲示:雙眼玻璃體輕微混濁。眼部血管超聲示:雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度偏低。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,F(xiàn)FA)提示,右眼睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩,10.6 s 開(kāi)始充盈,12.7 s 充盈完全(圖2)。視野:右眼旁中心暗點(diǎn)(圖3A)。納可,夜寐安,二便利,舌淡紅,苔白,脈弦。既往“焦慮癥”病史9 個(gè)月,口服鹽酸舍曲林片50 mg,每日1 次,控制可;偏頭痛病史10 年,否認(rèn)其他慢性病史,否認(rèn)口服避孕藥史。西醫(yī)診斷:右眼睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞;右眼急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷:右眼暴盲(肝郁氣滯證)。治療以改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜為主,予鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg、馬來(lái)酸桂哌齊特注射液320 mg、刺五加注射液250 ml 靜滴,血栓通注射液400 mg 離子導(dǎo)入,復(fù)方樟柳堿注射液2 ml 右太陽(yáng)穴注射,腺苷鈷胺注射液肌肉注射,以上治療每日1 次;中藥以疏肝解郁,行氣通絡(luò)為法,方藥組成:桂枝15 g、白芍12 g、桑枝12 g、丹參15 g、生黃芪40 g、升麻10 g、川芎10 g、葛根15 g、淫羊藿15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、當(dāng)歸尾12 g、巴戟天15 g、全蝎8 g、土鱉蟲(chóng)10 g、制附子10 g,7 劑,水煎服,每日1 劑,早晚溫服。針刺取穴:百會(huì)、睛明(右側(cè))、太陽(yáng)(右側(cè))、陽(yáng)白(右側(cè))、合谷(右側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、行間(雙側(cè)),頭眼部穴位不行針,體針施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30 min,每日1 次。2019年5 月7 日,右眼視力恢復(fù)至1.0,視物遮擋感減輕,自覺(jué)視物較前明亮。視野檢查較前好轉(zhuǎn)(圖3B)。

        圖1 郭某初診(2019 年4 月15 日)右眼影像學(xué)資料。1A 眼底照相 可見(jiàn)顳側(cè)睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜灰白色改變(紅色箭頭);1B OCTA En-face 圖像 可見(jiàn)黃斑區(qū)周圍蕨類植物樣改變 (紅色箭頭);1C OCTA 圖像 可見(jiàn)顳側(cè)睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈帶狀低反射(紅色箭頭);1D OCT 圖像 可見(jiàn)內(nèi)核層間斷高反射(紅色箭頭)

        圖2 郭某初診(2019 年4 月15 日)右眼FFA 圖像。2A 10.6 s 圖像可見(jiàn)睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈開(kāi)始充盈 (紅色箭頭);2B 12.7 s 圖像 可見(jiàn)睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈完全(紅色箭頭)

        圖3 郭某治療前后右眼視野圖像。3A 治療前視野圖像(2019 年4 月15 日) 可見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損;3B 治療后視野圖像(2019 年5 月7 日) 可見(jiàn)視野缺損明顯改善

        2 討論

        PAMM 病變隱匿,易漏診。Sarraf 等[5]通過(guò)觀察OCT 發(fā)現(xiàn),外叢狀層和內(nèi)核層間斷或連續(xù)的高反射,首次提出并命名PAMM,并將其歸為急性黃斑神經(jīng) 視 網(wǎng) 膜 病 變 (acute macular neuroretinopathy,AMN),屬第一類型[6]。最初描述病變是單獨(dú)發(fā)生的,但后續(xù)的報(bào)道中已觀察到這一發(fā)現(xiàn)多與其他視網(wǎng)膜血管疾病和全身系統(tǒng)疾病相關(guān),如白塞氏病,原發(fā)性先天性青光眼,白內(nèi)障術(shù)后,玻璃體切割術(shù)后,翼狀胬肉術(shù)后,鐮狀細(xì)胞病,主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后,青少年皮肌炎,原發(fā)性抗磷脂綜合征等[7-13]疾病,同時(shí)PAMM 也是一種獨(dú)立的特發(fā)性疾病,主要表現(xiàn)為視野中心或旁中心暗影,眼底見(jiàn)淺灰白色病灶,雙眼或單眼發(fā)病。

        OCTA 提供了視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜不同層次的微血管系統(tǒng)的高分辨率圖像,如淺毛細(xì)血管叢、深毛細(xì)血管叢、外視網(wǎng)膜和中心凹周圍的絨毛膜毛細(xì)血管層,可以幫助臨床醫(yī)生更直觀快速的確診PAMM[14-15]。Rahimy[16]觀察484 例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)患者的OCT 圖像,發(fā)現(xiàn)其中8 例(1.6%)患者同時(shí)合并PAMM、CLRAO,病變累及視網(wǎng)膜中層,由視網(wǎng)膜中部、深部毛細(xì)血管叢缺血導(dǎo)致。Sridhar 等[17]通過(guò)分析OCTA En-face 圖像,進(jìn)一步將PAMM 細(xì)分,按照形態(tài)差異提出小動(dòng)脈型、卵圓型和蕨類植物型3 類。本例患者En-face像黃斑旁中心多處大小不等的斑片狀強(qiáng)反射病灶,延視網(wǎng)膜小靜脈走形分布,形態(tài)似蕨類植物,B-scan掃描見(jiàn)連續(xù)或間斷的高反射,推測(cè)其形成的原因與CRVO 造成的PAMM 相似,可能是深層毛細(xì)血管阻塞,遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床低灌注,視網(wǎng)膜從流經(jīng)視網(wǎng)膜內(nèi)部的殘余血流中優(yōu)先提取近端氧氣,引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧損傷,形成動(dòng)脈間基底間神經(jīng)元分水嶺梗死現(xiàn)象,主要集中在黃斑旁中心小靜脈處,故出現(xiàn)蕨類植物樣改變[18]?;颊咚赜衅^痛病史,增加CLRAO的患病風(fēng)險(xiǎn),治療焦慮癥口服鹽酸舍曲林片9 個(gè)月余,曾有文獻(xiàn)[19-23]報(bào)道,長(zhǎng)期服用鹽酸舍曲林片會(huì)出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)張不均勻,視物模糊、中心暗點(diǎn),幻視,黃斑病變,急性閉角型青光眼、眼壓升高和視神經(jīng)病變等眼部病變。不排除本例患者的發(fā)病原因與口服藥物相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這種潛在的不良反應(yīng),并為服用鹽酸舍曲林片的患者提供定期隨訪計(jì)劃。

        針對(duì)PAMM 尚無(wú)明確統(tǒng)一的治療方案,主要是對(duì)原發(fā)血管性疾病和全身疾病的診斷和治療。隨時(shí)間推移,PAMM 病灶雖然可以慢慢吸收,但留下永久性的內(nèi)核層萎縮和旁中心暗點(diǎn)。CLRAO 屬中醫(yī)“暴盲”范疇,本例患者平素情志不遂,氣機(jī)升降失常,郁而發(fā)病。方用桂枝、白芍、桑枝、生黃芪、炙黃芪、升麻、葛根以調(diào)達(dá)氣機(jī),全蝎、土鱉蟲(chóng)以通絡(luò)化滯,丹參、川芎、當(dāng)歸、當(dāng)歸尾以活血化瘀,淫羊藿、巴戟天以補(bǔ)益肝腎,達(dá)到疏肝解郁,活血行氣通絡(luò)之效。治療后視力提高,視物遮擋感減輕。

        綜上,PAMM 與血管性疾病密切相關(guān),治療時(shí)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本例患者通過(guò)辨證論治,運(yùn)用中藥、中醫(yī)特色療法針灸、穴位注射等,與西醫(yī)療法相結(jié)合,視力提高,遮擋感改善,為臨床醫(yī)生治療PAMM 提供了新的診療方案。

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