侯靜梅，亢澤峰，劉健，張明明

葡萄膜炎黃斑水腫 （uveitis macular edema，UME）嚴(yán)重?fù)p害患者視功能，其主要原因是炎癥因子對(duì)血視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障損傷所致[1]。內(nèi)外屏障受到了破壞，就會(huì)滲出更多的蛋白質(zhì)等，視網(wǎng)膜受其影響則會(huì)出現(xiàn)水腫[2]。在血視網(wǎng)膜屏障破壞后，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）可以使血管具有相對(duì)較高的通透性，對(duì)形成新生血管表現(xiàn)出一定的促進(jìn)作用；白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)急性炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)，在這種情況下，血管具有相對(duì)較高的通透性[3-6]。而高齡、高微量白蛋白尿的因素的影響也是不容忽視的，使得UME 患病風(fēng)險(xiǎn)顯著的提升[7]。糖皮質(zhì)激素對(duì)非感染性UME 的有一定療效，曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）眼局部注射后，可以在3～4 周內(nèi)發(fā)揮其作用，對(duì)該病治療有一定療效，但容易出現(xiàn)眼壓升高，甚至發(fā)生眼內(nèi)炎、眼內(nèi)感染等[8-9]。玻璃體腔注射抗VEGF 藥物對(duì)眼底新生血管所致黃斑水腫有一定療效，通常有效率僅50%左右，有效期30～40 d，也會(huì)有玻璃體積血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的可能[10-11]。因此，探尋更為高效、安全的方法治療UME 有著重要的臨床意義。

本病病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者，臨床上主要中醫(yī)證型為脾腎陽(yáng)虛，本虛為脾腎陽(yáng)氣虛弱，水濕上犯，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)，目絡(luò)受阻。其治療原則是益氣溫陽(yáng)利水，活血通絡(luò)明目?？簼煞褰淌诨谡嫖錅约胺兰狐S芪湯，組建了溫陽(yáng)固本明目方。本研究應(yīng)用溫陽(yáng)固本明目方治療脾腎陽(yáng)虛型UME，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年1 月—2018 年12 月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的符合脾腎陽(yáng)虛型UME 患者為研究對(duì)象，若患者雙眼發(fā)病，選擇病情較重眼。共觀察60 例（60 只眼），采用數(shù)字隨機(jī)法分為治療組30 例（30 只眼），對(duì)照組30 例（30 只眼）。其中男性33 例（33 只眼），女性27 例（27 只眼），兩組平均年齡（35.90±9.95）歲，平均病程（3.80±3.11）年。2 組資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照楊培增《葡萄膜炎》[12]制訂，慢性葡萄膜炎指葡萄膜炎始終無(wú)法消退，通常情況下持續(xù)3 個(gè)月，部分嚴(yán)重的患者則會(huì)持續(xù)數(shù)年，同時(shí)出現(xiàn)黃斑水腫（macular edema，ME），表現(xiàn)為（1）有相對(duì)較低的中心視力，視物變形，視物變小或變大，觀察可以發(fā)現(xiàn)存在著絕對(duì)中心暗點(diǎn)；（2）眼底檢查：在檢眼鏡下黃斑中心呈現(xiàn)出凹光反射彌散；反光增強(qiáng)，有些情況下還會(huì)出現(xiàn)綢緞樣反光，視網(wǎng)膜存在著一定程度的增厚；或呈現(xiàn)為蜂窩狀或囊狀；（3）眼底血管熒光造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）：黃斑旁的毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)行性高熒光，晚期，熒光染料經(jīng)過(guò)觀察可以發(fā)現(xiàn)沉著于黃斑旁囊狀區(qū)域；（4）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）：可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中央厚度（central retinal thickness，CRT）增加，出現(xiàn)液腔或囊腔水腫表現(xiàn)。

脾腎陽(yáng)虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：（1）主癥以患者面色白，怕冷，四肢體溫不高，腰脊冷痛，納少，渴不多飲，或有便溏；（2）次癥以精神欠佳，性功能障礙，月經(jīng)失調(diào)，舌淡胖、嫩，有齒痕，苔白，脈沉細(xì)，或沉遲無(wú)力。符合主癥2 項(xiàng)、次癥2 項(xiàng)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～60 歲，符合UME 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）脾腎陽(yáng)虛型；（3）非感染性葡萄膜炎性黃斑水腫患者，超過(guò)3 個(gè)月的發(fā)病時(shí)間，至多服用相當(dāng)于10 mg潑尼松片的糖皮質(zhì)激素，不存在顯著的前后節(jié)炎癥；（4）OCT 提示黃斑囊樣水腫；（5） 受試者配合研究，理解并自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、青光眼或其他疾病等引起的葡萄膜炎和黃斑水腫；（2）眼屈光系統(tǒng)混濁情況十分的嚴(yán)重，對(duì)檢查造成一定的影響；（3）參與其他試驗(yàn)；（4）合并冠心病、嚴(yán)重高血壓病、糖尿病等嚴(yán)重疾病、傳染病者；（5）孕產(chǎn)期及妊娠期婦女。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 數(shù)據(jù)不足；（2） 出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；（3）UME 復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑需要增加劑量；（4）患者用藥對(duì)數(shù)據(jù)存在著一定的影響。

1.4 治療方法

對(duì)照組：曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）40 mg，入組后當(dāng)天給予患眼球旁注射TA 注射液40 mg 1 次。方法：使用球后專用針頭，從眶下緣中外1/3 垂直進(jìn)針1.5～1.8cm，若無(wú)回血即可慢慢推注藥液，注射完畢后無(wú)菌紗布?jí)壕o防止出血及水腫，隨訪3 個(gè)月。

治療組：口服中藥溫陽(yáng)固本明目方（黃芪15 g、制附子6 g、桃仁10 g、茯苓18 g、生白術(shù)10 g、桂枝10 g、生白芍10 g、防己10 g、枸杞子12 g、炙甘草6 g），每日1 劑，早晚飯后溫服，連續(xù)服用1 個(gè)月。入組后當(dāng)天給予TA 注射液40 mg，球旁注射1 次，方法同對(duì)照組。溫陽(yáng)固本明目方是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)供應(yīng)中藥飲片，滿足GMP 標(biāo)準(zhǔn)，隨訪3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查并記錄患者的BCVA，轉(zhuǎn)換成logMAR 視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2視網(wǎng)膜中央厚度（CRT） 應(yīng)用超高分辨率的OCT 獲取水平和垂直子午線方向的黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜圖像，檢查患者3 mm 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度，并進(jìn)行記錄。

1.5.3復(fù)發(fā)率 隨訪3 個(gè)月黃斑水腫的復(fù)發(fā)率。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：CRT 減少≥30%，BCVA 提高≥2 行；有效：CRT 減少≥10%，BCVA 改善或穩(wěn)定；無(wú)效：CRT減輕＜10%或增加，BCVA 未有提高或下降。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后視力比較

治療1 個(gè)月后，在視力改善方面，治療組有效率為96.67%，對(duì)照組有效率66.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（χ2=7.124，P=0.007），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2 組患者治療1 個(gè)月后視力比較[例數(shù)（%），n=30]

2.2 最佳矯正視力（BCVA）變化

治療1 個(gè)月后，治療組BCVA 明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.532，P=0.001）；而對(duì)照組BCVA 治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.436，P=0.126）。2 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.781，P=0.080）（表2）。

隨訪3 個(gè)月，治療組和對(duì)照組BCVA 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t治療組=4.130，P=0.000；t對(duì)照組=2.090，P=0.041）。2 組間比較，治療組BCVA為（0.30±0.21），低于對(duì)照組（0.42±0.18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.376，P=0.021）（表2）。

2.3 視網(wǎng)膜中央厚度（CRT）變化

治療1 個(gè)月后，治療前后比較，治療組和對(duì)照組CRT 均明顯低于治療前（t治療組=8.387，t對(duì)照組=4.436，均P=0.000）。2 組間比較，治療組CRT 為（254.50±36.05） μm，低于對(duì)照組（322.77±70.82）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.705，P=0.000）（表3）。

表2 2 組治療前后BCVA 比較(±s，n=30)

表2 2 組治療前后BCVA 比較(±s，n=30)

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與同組治療后1 個(gè)月比較，P＜0.05；&與治療組同時(shí)間段比較，P＜0.05

隨訪3 個(gè)月，治療前后比較，治療組和對(duì)照組CRT 均明顯低于治療前（t治療組=11.027，t對(duì)照組=6.444，均P=0.000）。2 組間比較，治療組CRT 為（258.07±33.52）μm，低于對(duì)照組（310.67±42.28） μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.340，P=0.000）（表3）。

表3 2 組治療前后CRT 比較(±s，n=30)

表3 2 組治療前后CRT 比較(±s，n=30)

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與治療組同時(shí)間段比較，P＜0.05

2.3 黃斑水腫復(fù)發(fā)率情況

隨訪3 個(gè)月，2 組黃斑水腫復(fù)發(fā)率比較，治療組復(fù)發(fā)眼2 只，對(duì)照組9 只，治療組復(fù)發(fā)率6.67%，低于對(duì)照組30.00%（χ2=5.454，P=0.020），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

當(dāng)前UME 患者西醫(yī)以全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、球內(nèi)注射、眼周注射等為主要治療方法，雖有一定療效，但禁忌證及毒副作用較多，難根治。一些UME 患者接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療后，水腫情況無(wú)法徹底改善，也無(wú)法有效改善視力，最終致盲。而中醫(yī)治療該病則有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

UME 有著十分復(fù)雜的病因病機(jī)，多數(shù)情況下是由于肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熱等導(dǎo)致[14]。本病屬于“曈神絡(luò)病”范疇。此類患者多有糖皮質(zhì)激素病史，脾胃陽(yáng)氣受損嚴(yán)重。脾胃陽(yáng)虛，此時(shí)極容易出現(xiàn)陽(yáng)虛，痰濁水飲極容易上泛，絡(luò)中氣血無(wú)法順利的運(yùn)行，形成“病絡(luò)”，眼底黃斑區(qū)觀察可以發(fā)現(xiàn)存在水腫、滲出。病機(jī)為虛實(shí)夾雜，“虛”一般可以理解為脾腎兩虛；腎陽(yáng)虧虛，此時(shí)無(wú)法正常的鼓動(dòng)；痰飲阻絡(luò)，氣血此時(shí)無(wú)法順利的運(yùn)行，最終導(dǎo)致血瘀，阻塞目絡(luò)，影響津液運(yùn)行，進(jìn)而滲透到脈外，呈現(xiàn)為水腫。此病虛實(shí)夾雜，難以根治。

莊曾淵研究員、亢澤峰教授指出，本病“虛實(shí)夾雜，以虛為主，絡(luò)傷為要”[15]，闡述了“溫陽(yáng)固本利水、活血通絡(luò)明目”之法。溫陽(yáng)固本明目方共有中藥10味：方中黃芪具有補(bǔ)氣固表、升陽(yáng)利水之功效，補(bǔ)中上二焦之陽(yáng)氣；制附子具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)的作用，補(bǔ)下焦之陽(yáng)氣，《本草備要》[16]云：“補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕”，二藥共為君藥，共奏補(bǔ)氣固腎、固表溫陽(yáng)利水的作用。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水之功效，與黃芪合用有益氣固表的效能，茯苓甘溫益脾助陽(yáng)，淡滲利竅，除濕，下通膀胱，寧心益氣，小便結(jié)者能通，多者能止，生津止渴，桂枝性溫味甘辛，發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，共為臣藥，和甘草合用為苓桂術(shù)甘湯，溫陽(yáng)利水、健脾祛濕，補(bǔ)中焦之陽(yáng)氣。白芍酸甘斂陰，和甘草組成芍藥甘草湯防附子辛燥太過(guò)，枸杞子養(yǎng)肝、明目、滋腎、潤(rùn)肺，桃仁活血，防己利水，四者共為佐藥，達(dá)到利水而不傷陰、輔佐升陽(yáng)的目的；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。白術(shù)、甘草、防己助黃芪，益氣固表、利水消腫，黃芪、桂枝、茯苓配防己，健脾益氣、溫陽(yáng)利水，桂枝、桃仁、甘草溫經(jīng)活血通絡(luò)，以上藥物應(yīng)用，共奏溫陽(yáng)固本利水、活血通絡(luò)明目之功效。

本研究應(yīng)用溫陽(yáng)固本明目方聯(lián)合曲安奈德治療脾腎陽(yáng)虛型的UME 患者，經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組在改善葡萄膜炎性黃斑水腫明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示該方法是治療UME 的有效方法。