王塨潔

【中圖分類號(hào)】R589.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）11--01

惡性高血壓是由原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)疾病等原因引起的一種臨床綜合征，其起病急，進(jìn)展快，常累及心、腦、腎等多個(gè)器官，其中腎臟是最易受累的臟器。惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血壓明顯升高，舒張壓≥120mmHg;（2）Ⅲ或Ⅳ級(jí)高血壓眼底（KW分級(jí)），包括視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等;（3）其他臟器受損表現(xiàn);（4）排除了腎血管性及內(nèi)分泌因素所致高血壓。[]

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，25歲，重度肥胖，10余天前出現(xiàn)頭暈，3天前出現(xiàn)視物模糊入院，測(cè)量血壓208/128mmHg;BMI：36.8 ;實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐637umol/L，尿酸922umol/L，同型半胱氨酸43.3umol/L;雙眼視力明顯下降，瞳孔2.5mm，直接間接對(duì)光反應(yīng)近消失，眼底檢查可見(jiàn)部分血管白線狀閉塞，網(wǎng)膜散在出血滲出棉絨斑;患者情緒不佳，煩躁不安，頭顱CT可見(jiàn)左側(cè)額頂葉低密度灶。入院后予調(diào)整血壓，擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、增加氧供、等治療，并給予康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行臥床肌力訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練，隨著患者病情穩(wěn)定，腎功能較前好轉(zhuǎn)，患者于三周后出院，情緒穩(wěn)定，血壓維持在150/90mmHg，24小時(shí)尿量維持在3000-4000ml/日，肌酐336umol/L，左眼對(duì)光反射存在。

2 護(hù)理

2.1 惡性高血壓的護(hù)理

①尼卡地平控制血壓?；颊咭蛴幸庾R(shí)模糊、煩躁等高血壓腦病癥狀，伴有腎功能衰竭，選用尼卡地平降壓同時(shí)改善腦容量[]。予尼卡地平30mg加入生理鹽水20ml中，予每小時(shí)5ml/h的起始速度靜脈泵注，避光輸注，根據(jù)醫(yī)囑的目標(biāo)血壓150/90mmHg調(diào)節(jié)維持劑量，達(dá)到目標(biāo)后放慢降壓速度， 加用口服降壓藥， 逐步減慢靜脈給藥速度?；颊咄庵莒o脈條件差，留置針留置困難，且尼卡地平持續(xù)使用時(shí)對(duì)血管刺激大，易產(chǎn)生靜脈炎，故予B超引導(dǎo)下置入頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管，使用藥物。尼卡地平減少劑量維持使用時(shí)，為避免堵管，護(hù)士增加評(píng)估頻率，Q4H回抽管路并沖管，確認(rèn)深靜脈導(dǎo)管通暢;同時(shí)做好導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。②眼部治療以對(duì)癥治療為主，使用復(fù)方樟柳堿針聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療眼底病變?；颊咂脚P位，護(hù)士食指觸及患者顳淺動(dòng)脈處，稍避開動(dòng)脈側(cè)，用5號(hào)針頭皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液，回抽無(wú)回血后緩慢推入。皮下注射后可見(jiàn)局部皮丘隆起，患者及家屬易引起不適和焦慮，護(hù)士用藥期間做好患者宣教，充分告知患者藥物的相關(guān)反應(yīng)，減輕患者及家屬的緊張情緒[]。

2.2 急性腎損傷的護(hù)理

患者入院后予積極治療誘因，控制患者血壓。心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征。少尿期患者臥床休息，嚴(yán)格控制患者水分，準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制患者液體入量及輸液速度。多尿期鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測(cè)患者體重變化，觀察患者尿量、尿色，監(jiān)測(cè)腎功能。根據(jù)患者提供個(gè)體化的飲食，給予患者足夠的熱量，低鹽低脂，限制蛋白質(zhì)的攝入。積極預(yù)防并發(fā)癥，協(xié)助患者Q2H翻身，預(yù)防壓力性損傷，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔。

2.3 肥胖患者的康復(fù)鍛煉

患者夜間有打鼾，需加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的觀察，Q1H監(jiān)測(cè)患者氧飽和度。患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)?；颊邔儆赩TE高危人群，除遵醫(yī)囑用藥外，臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床肌力訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練，積極預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮?；颊卟∏榉€(wěn)定早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者采用漸進(jìn)式下床方法。因患者視力障礙，下床活動(dòng)時(shí)需要時(shí)時(shí)陪護(hù)。幫助患者熟悉病區(qū)內(nèi)設(shè)施陳列，以免碰撞，保證安全。

2.4 心理護(hù)理

患者未婚未育，支持系統(tǒng)來(lái)源于父母，護(hù)士與患者父母及時(shí)溝通指導(dǎo)，給予患者情感支持?；颊咭驌?dān)憂疾病預(yù)后導(dǎo)致情緒起伏，煩躁不安，護(hù)士根據(jù)患者視物模糊的情況，制定可行的健康宣教計(jì)劃，以口述替代宣教手冊(cè)等書面資料，幫助患者了解自身疾病，及時(shí)將正面的檢查結(jié)果反饋給患者，給予鼓勵(lì)，幫助患者建立信心。重度肥胖患者的生活質(zhì)量受抑郁程度影響[]，早期通過(guò)精神衛(wèi)生科會(huì)診，做好對(duì)患者的心理評(píng)估，及時(shí)使用藥物有助于患者心理問(wèn)題的恢復(fù)。

3 小結(jié)

肥胖患者的惡性高血壓伴急性腎損傷所致病情嚴(yán)重，護(hù)理治療著重于原發(fā)病的護(hù)理，控制血壓，對(duì)癥護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，另外早期進(jìn)行康復(fù)和心理護(hù)理，有助于加速患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

潘濤，張文生，馬路，等.惡性高血壓腎損害的臨床及病理分析[J]，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2014，7（15），597-599

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，高血壓合理用藥指南（第2版）[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2017，9（07），28-126

張旋.顳淺動(dòng)脈旁注射復(fù)方樟柳堿治療急性視神經(jīng)炎的護(hù)理[J]，實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志 2019，4（39），140

徐園，郭淑麗，馬玉芬，等.重度肥胖癥患者生活質(zhì)量與抑郁狀況的相關(guān)性[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 2018，40（05），625-629