施海燕 郭明莉

【中圖分類號】R186 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

婦女兒童健康是全民健康的基石，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》中，將母嬰安全列為其中的重要內(nèi)容[1]。而計(jì)劃免疫項(xiàng)目是促進(jìn)母嬰安全健康的基本措施之一。目前我國兒童結(jié)核病的感染和發(fā)病仍較嚴(yán)重， 2016年我國0～14歲的兒童結(jié)核發(fā)病人數(shù)為10萬左右， 占該年總發(fā)病人數(shù)的11.17% （10萬/89.5萬）。兒童結(jié)核病因其起病隱匿、臨床癥狀不典型及診斷困難而一直未被重視[2]，嚴(yán)重影響了我國兒童身心健康。為降低兒童結(jié)核病的發(fā)病率，新生兒BCG接種是一項(xiàng)重要干預(yù)手段。我國在2018年《預(yù)防接種操作手冊》中明確提出：已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補(bǔ)種[3]。因此卡介苗接種的及時性、規(guī)范性、程序性顯得尤為重要。我科在2019年對新生兒卡介苗接種過程采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019年01月01日至2019年12月31日期間在我院產(chǎn)科分娩的新生兒322例。納入標(biāo)準(zhǔn)：母親乙肝兩對半陰性、胎齡在37-42周、出生體重≥2.5kg、Apgar評分>7分正?；厥业男律鷥骸Ｆ渲?019年1-6月份出生的153例為對照組，2019年7-12月出生的169例為觀察組。觀察組中男性85例，女性68例;胎齡37-42周;出生平均體重（3473.09±432.58）g;對照組中男性78例，女性91例;胎齡37-42周;出生平均體重（3464.49±438.88）g。兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組新生兒均接種卡介苗。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理方法：1）對接種人員進(jìn)行卡介苗接種知識培訓(xùn) 2）告知并簽訂預(yù)防接種知情同意書 3）規(guī)范預(yù)防接種室管理要求4）按照常規(guī)操作流程對新生兒進(jìn)行卡介苗接種。

對觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。具體方法：

1.2.1 成立卡介苗接種支持性小組 （1）科室由主治醫(yī)師1人、護(hù)士長1人、產(chǎn)科N3護(hù)士2人，共4人組成卡介苗接種支持性小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，采用小組成員頭腦風(fēng)暴制定出卡介苗接種標(biāo)準(zhǔn)化流程，負(fù)責(zé)流程實(shí)施的督查，細(xì)節(jié)考評，質(zhì)量指標(biāo)評價;由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱;由2名N3護(hù)士負(fù)責(zé)流程的實(shí)施和操作，知識宣教，數(shù)據(jù)調(diào)查等。 （2）安排產(chǎn)科已生育的主管護(hù)師，承擔(dān)產(chǎn)科組新生兒責(zé)任制整體護(hù)理工作。從新生兒出生后回室開始，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)交接、治療和護(hù)理，更好地掌握新生兒出生體重、胎齡、體溫以及病情變化等，盡早排除卡介苗接種的禁忌癥。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化卡介苗接種流程 結(jié)合本科室實(shí)際情況，對BCG接種流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理并實(shí)施。流程包括前瞻性管理、接種前核對、接種過程、接種后觀察4個基本過程。

1.2.2.1 前瞻性管理 操作前，由兒科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士在預(yù)防接種室對準(zhǔn)備接種的新生兒再次病情評估，體溫監(jiān)測，進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)采集，及時排除接種禁忌;用溫濕度計(jì)對接種室室溫進(jìn)行評估，接種室采用暖色調(diào)燈光和床單，操作臺面墊子松軟適宜，同時保持接種室內(nèi)噪音低于30分貝，增加新生兒的舒適度和安全感，緩解新生兒恐懼感，促進(jìn)接種時的配合度。對接種名稱、接種時間、注意事項(xiàng)等進(jìn)行調(diào)查，評估監(jiān)護(hù)人對預(yù)防接種知識的認(rèn)知程度，以便于責(zé)任護(hù)士開展個體差異化的宣教。

1.2.2.2 接種前核對 為便于觀察和判斷接種后效果，卡介苗選擇在三角肌中部下方進(jìn)行皮內(nèi)注射。新生兒的手臂肌肉發(fā)育尚未完善，給卡介苗注射定位帶來了一定的難度。我們確定了準(zhǔn)確定位方法：以新生兒的肩峰和三角肌止點(diǎn)的連線確定肌中線，選擇肌中線前側(cè)從上往下進(jìn)行三等分，分為1、2、3區(qū)。因肌中線后側(cè)神經(jīng)、血管比較豐富，故此區(qū)域?yàn)榭ń槊缱⑸涞慕蓞^(qū)。3區(qū)肌肉菲薄，易于操作時局部皮膚固定，因此我們將3區(qū)確定為最理想卡介苗接種的注射區(qū)域[4]。

1.2.2.3 接種過程 為使機(jī)體對藥物的吸收均勻緩慢，誘發(fā)機(jī)體長時間產(chǎn)生刺激反應(yīng)?？ń槊缃臃N在臨床使用過程中采用皮內(nèi)注射方法，將卡介苗生物制劑注入表皮層和真皮層之間，表皮層的厚度一般約0.07-0.12mm，因表皮層較菲薄，極難控制深度，因此對操作者要求更高。我們要求在進(jìn)針時左手固定3區(qū)注射區(qū)域，拇指和食指繃緊皮膚。右手持抽吸藥液的0.1ml專用注射器，將針尖斜面朝上，5°角進(jìn)針，當(dāng)斜面全部進(jìn)入后壓低進(jìn)針角度，平行將針頭送入0.5-1mm，左手固定針?biāo)?，即可緩慢推注卡介苗注射液[5]。拔針時，將針管順時針方向旋轉(zhuǎn)180°，停頓3-5s后迅速拔出針頭，防止BCG注射液外溢，導(dǎo)致劑量不足。此操作方法有利于皮丘的形成，減少穿刺處滲血，保證接種劑量準(zhǔn)確性，提高卡介苗轉(zhuǎn)陽率，同時避免用乙醇棉球或干棉球壓迫注射部位，自然待干。

1.2.2.4 接種后觀察 通過支持性小組討論形成圖文并茂的《卡介苗接種不良反應(yīng)觀察表》，由責(zé)任護(hù)士利用宣教時間向監(jiān)護(hù)人講解相關(guān)知識并發(fā)放觀察表，提高監(jiān)護(hù)人對卡介苗接種后不良反應(yīng)知識的掌握并主動參與管理，有效預(yù)防護(hù)理不當(dāng)對卡介苗接種效果造成影響。通過《卡介苗不良反應(yīng)知識調(diào)查表》，從反應(yīng)類型、發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、處理方法等項(xiàng)目，了解監(jiān)護(hù)人對卡介苗接種后不良反應(yīng)知識的掌握率。建立新生兒護(hù)理微信群，開展延伸護(hù)理服務(wù)。由責(zé)任護(hù)士按照卡痕形成時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行資料收集。

2 結(jié)果

觀察組與對照組兩組新生兒相比，以新生兒出生后24小時作為接種及時率評價指標(biāo);將接種后皮丘直徑6-8mm為皮丘有效;同時對BCG接種的嬰兒于3個月進(jìn)行卡痕的觀察，≥3mm表示卡痕合格;通過《調(diào)查表》進(jìn)行BCG接種不良反應(yīng)知識掌握情況的調(diào)查。結(jié)果顯示：觀察組新生兒卡介苗及時接種率、皮丘的有效形成率、卡痕的有效率、監(jiān)護(hù)人不良反應(yīng)知識掌握率均高于對照組。

3 討論

通過上述研究表明，我院標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在卡介苗接種過程中，成立BCG接種支持性小組，安排產(chǎn)科病區(qū)新生兒責(zé)任護(hù)士，運(yùn)用前瞻性管理模式進(jìn)行接種前評估，規(guī)范BCG接種精準(zhǔn)定位方法和注射細(xì)節(jié)，顯著提高了BCG接種的及時接種率、皮丘有效形成率、卡痕有效率和監(jiān)護(hù)人不良反應(yīng)知識掌握率。支持性小組在運(yùn)行過程中安排已婚育的媽媽，優(yōu)勢在于有良好的溝通表達(dá)能力，富有愛心、細(xì)心、責(zé)任心，能較好的指導(dǎo)并獲得家屬的主動參與和管理;對新生兒BCG接種前的前瞻性管理、操作前核對、操作技能更嫻熟，考慮問題更全面，更善于發(fā)現(xiàn)和解決問題。

對卡介苗接種操作過程進(jìn)行同質(zhì)化管理，利用解剖方法定位卡介苗接種部位，便于臨床護(hù)士更好地掌握，避免定位不當(dāng)造成卡介苗接種相關(guān)不良反應(yīng)，造成對新生兒機(jī)體的影響。細(xì)化卡介苗接種方法，使操作者更方便掌握接種深淺度，杜絕了卡介苗進(jìn)針太深，引起嚴(yán)重膿瘍的不良反應(yīng);同時保證了接種劑量的精準(zhǔn)性，進(jìn)一步促進(jìn)了有效皮丘的形成與合格卡痕的形成，與結(jié)核菌素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽率有著密切的關(guān)系[6]。保證每一個新生兒都能在生命初期獲得最早的免疫屏障，保障新生兒安全。

在本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，目前隨著二胎政策的放開和90后產(chǎn)婦占分娩的主體，部分監(jiān)護(hù)人因精力有限和心智年齡的不成熟，導(dǎo)致對新生兒卡介苗接種后不良反應(yīng)的相關(guān)知識和護(hù)理掌握存在不足。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立《卡介苗不良反應(yīng)觀察表》，針對在本院分娩、接種卡介苗的新生兒，及時發(fā)放并做好宣教和延續(xù)護(hù)理。同時在研究過程中關(guān)注到，對于母親患有乙肝大三陽，注射免疫球蛋白的新生兒至少間隔1個月以上才能接種卡介苗，我們在臨床工作中要嚴(yán)格掌握禁忌癥和注意事項(xiàng)，保證新生兒受種安全。

此次研究發(fā)現(xiàn)，通過對照組標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理雖然能顯著提高有效皮丘的形成率，進(jìn)一步提高有效卡痕的形成率。但通過改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程仍然有6.5%的新生兒最終未能形成有效的皮丘，可能與個體皮膚真皮層的彈性纖維束和膠原纖維束致密性等因素有關(guān)，有待我們在臨床工作中進(jìn)一步研究。

綜上所述，在卡介苗接種過程中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理效果顯著，有效提高了接種安全和質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

關(guān)于印發(fā)母嬰安全行動計(jì)劃（2018-2020年）和健康兒童行動計(jì)劃 （2018-2020年）的通知.婦幼健康服務(wù)司

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