黃曉青 唐雙意 丘岳

【中圖分類號】R642 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

我國最早招收臨床藥學(xué)專業(yè)的華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院1989年開始招生，雖然經(jīng)過了30年的探索，培養(yǎng)模式仍處于不斷摸索中。臨床實(shí)踐與理論如何結(jié)合，如何充分發(fā)揮臨床藥學(xué)學(xué)生的專業(yè)優(yōu)勢，提高學(xué)生的臨床藥學(xué)思維能力，完善規(guī)范臨床藥學(xué)實(shí)踐的帶教模式，值得思考與探索。我院作為高校附屬醫(yī)院，從2007年開始招收醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員，對臨床藥師培訓(xùn)帶教有著較豐富的經(jīng)驗(yàn)。我們一直推行以問題為導(dǎo)向的臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式。臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生相對于臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員，優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，缺點(diǎn)在于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，對臨床用藥無實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。近年來，我們嘗試將思維導(dǎo)圖與以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）結(jié)合的方式，以期提高臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力。

首先根據(jù)臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合自身特點(diǎn)，制定了我院臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)大綱：本科臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間共52周（含4 周機(jī)動假，安排在第九、十學(xué)期） 。實(shí)習(xí)共分兩個(gè)部分，第一部分為藥學(xué)部門實(shí)習(xí)階段，時(shí)間 12 周（含調(diào)劑部門 9 周、臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室3周）;第二部分為臨床?？茖?shí)習(xí)階段，時(shí)間 36 周：選擇5個(gè)有臨床藥師開展工作的科室，輪轉(zhuǎn)科室包括呼吸內(nèi)科（抗菌藥物）、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科及肝膽外科或神經(jīng)外科。每個(gè)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間8 周，外科實(shí)習(xí)時(shí)間4周。臨床輪轉(zhuǎn)階段的第一個(gè)月，利用下午時(shí)間在臨床藥學(xué)集中基礎(chǔ)理論授課。臨床專科實(shí)習(xí)由符合資質(zhì)的臨床藥師和臨床醫(yī)師共同組成帶教組進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，每組三名學(xué)員。各?？茖?shí)習(xí)結(jié)束前，對學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，包括問診考核與案例考核。實(shí)習(xí)期間必須完成我基地規(guī)定的相關(guān)書面作業(yè)。本文結(jié)合實(shí)例分享我基地將思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL用于臨床藥學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)階段思維導(dǎo)圖教學(xué)設(shè)計(jì)

思維導(dǎo)圖，英文是The Mind Map，又叫心智導(dǎo)圖，是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，它簡單卻又很有效，是一種實(shí)用性的思維工具，它用一個(gè)中央關(guān)鍵詞或想法以輻射線形連接所有的代表字詞、想法、任務(wù)或其它關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的圖解方式。作為一種可視化的教學(xué)輔助工具，已廣泛應(yīng)用于商業(yè)、教育、辦公決策等領(lǐng)域。近年來有學(xué)者將其用于醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域，比如中藥學(xué)課程、癌癥患者護(hù)理、臨床藥師培訓(xùn)中的應(yīng)用等[1]-[3]。

教學(xué)設(shè)計(jì)：帶教組成員討論后，制定目標(biāo)框架圖，由中央關(guān)鍵詞“臨床藥學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)”發(fā)散出4個(gè)1級分支，按順時(shí)針記憶順序分別分為醫(yī)學(xué)知識、藥學(xué)基礎(chǔ)知識、實(shí)習(xí)文字作業(yè)及藥學(xué)服務(wù)，詳見圖1。

應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)，以心血管內(nèi)科為例，制定心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間教學(xué)思維導(dǎo)圖，圖2。

2 心血管內(nèi)科PBL教學(xué)案例實(shí)例

將PBL與以案例為導(dǎo)向的教學(xué)方法（case- based learning， CBL）相結(jié)合的教學(xué)模式近年來受到教育界特別是醫(yī)藥學(xué)教育工作者的青睞與重視，并被廣泛應(yīng)用融合于醫(yī)藥學(xué)教育。該模式克服了傳統(tǒng)講授式教學(xué)的弊端，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，寓教于案例，將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，再總結(jié)歸納。充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、創(chuàng)新、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力[4]。

以不穩(wěn)定型心絞痛這一心內(nèi)科常見疾病的藥物治療教學(xué)為例，講授法及PBL教學(xué)法相結(jié)合。對于基礎(chǔ)知識，比如冠心病的發(fā)病機(jī)制、病理生理、實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義等基礎(chǔ)理論或相關(guān)定義，由教學(xué)者采用直接講授更為合適。但是對于UA患者癥狀、體征以及常用藥物治療原則等，單純講授法就顯得較為枯燥、呆板，不適合學(xué)生理解與記憶，這部分教學(xué)采用 PBL 教學(xué)法更合適。先由較容易的UA入手，按照教學(xué)大綱或培訓(xùn)要求提前制定好教案。首先明確須掌握的知識點(diǎn);然后根據(jù)知識點(diǎn)結(jié)合案例設(shè)置相關(guān)問題供學(xué)生討論。帶教老師在教學(xué)過程中要注意引導(dǎo)，把握討論的節(jié)奏，做適當(dāng)補(bǔ)充，最后歸納總結(jié)。討論以有明確結(jié)論的問題為主，開放性問題為輔。表 1 以一例ACS病例教學(xué)，對LBL+ PBL教學(xué)法進(jìn)行闡述。

患基本情況：患者，男，44歲， BMI28.8kg/m2，因“胸悶5年，加重1周”于2017年2月3日入院?；颊哂?012年3月因胸悶痛在外院住院治療，住院期間行冠脈造影及并于回旋支植入支架一枚，術(shù)后胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后出院。定期至心內(nèi)科門診復(fù)診，間斷服用阿司匹林0.1g Qd，阿托伐他汀 20mg Qd，厄貝沙坦0.15g Qd，琥珀酸美托洛爾47.5mg Qd，胸痛未再發(fā)作，未返院復(fù)查冠脈造影。一周前患者無明顯誘因下胸悶再發(fā)，于爬樓梯或者爬坡后發(fā)作，主要位于心前區(qū)，每次持續(xù)約3-5min，可自行緩解，每天發(fā)作1-2次不等，無頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適。患者既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/122mmHg，長期服用厄貝沙坦降壓，血壓控制在140-160/80-90mmHg。有“高血脂”5年，間斷服用阿托伐他汀鈣片，近期血脂水平不祥。個(gè)人史：吸煙20年，約1-2包/天，無飲酒史。家族史：其父有冠心病、糖尿病病史，其母有高血壓病史。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，ST段抬高，左房增大可能。。入院查體：T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：159/81mmHg。心界不大，心率82次/分，心律齊，可聞及早搏，約8次/分鐘，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院診斷：1、急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 2、高血壓病3級 很高危組 3、高脂血癥 4 心律失常 頻發(fā)室性早搏

3 討論

臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)：培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和人際溝通能力，具有良好人文素養(yǎng)，職業(yè)道德、醫(yī)藥學(xué)知識融會貫通的專業(yè)人員。勝任臨床藥物合理使用、新藥臨床評價(jià)、藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)及治療藥物監(jiān)測等工作，尤其注重提升臨床用藥實(shí)踐技能[5]。臨床實(shí)踐是臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，

如何規(guī)范臨床藥學(xué)學(xué)生實(shí)踐階段的帶教模式，我基地結(jié)合國家臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式及學(xué)生特點(diǎn)，一直在探索和改進(jìn)實(shí)習(xí)帶教模式。

研究表明，思維導(dǎo)圖具有突出重點(diǎn)、發(fā)揮聯(lián)想、條理清楚、層次分明的特點(diǎn)。學(xué)生利用思維導(dǎo)圖對已學(xué)到的知識進(jìn)行整理和歸納，對自身知識體系進(jìn)行建構(gòu)和更新，更有利于對知識的理解和記憶，特別適合與應(yīng)用型學(xué)科。在我國，思維導(dǎo)圖教學(xué)模式還未被廣泛應(yīng)用于教學(xué)，但我基地近年來對臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的教學(xué)與實(shí)踐充分證明：利用思維導(dǎo)圖教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率。

PBL/CBL模式的培訓(xùn)課程系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念是[6]：“自主學(xué)習(xí)、充分討論、積極探索、注重理論、強(qiáng)調(diào)實(shí)踐、解決問題、延伸擴(kuò)展、分析總結(jié)”。該模式可以針對臨床藥物治療學(xué)中常見用藥問題，如同類藥物的異同、藥物相互作用、藥物的聯(lián)用與選擇、藥物治療評價(jià)、治療藥物監(jiān)測、個(gè)體化給藥、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等設(shè)計(jì)制定有針對性的問題和案例，引導(dǎo)學(xué)生利用循證藥學(xué)方法，主動檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，促進(jìn)合理用藥。PBL教學(xué)法由帶教老師選取典型案例，設(shè)置問題，通過分組方式讓學(xué)生學(xué)習(xí)指南、查閱資料、處理文獻(xiàn)并進(jìn)行匯報(bào)，提高自主學(xué)習(xí)及解決問題的能力，加深對理論知識的理解。

傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合思維導(dǎo)圖，能實(shí)現(xiàn)知識的系統(tǒng)化歸納， 有利于學(xué)生把握重點(diǎn)，使學(xué)生在短時(shí)快速有效地掌握更多的信息及知識;PBL教學(xué)充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，增加了學(xué)生主動學(xué)習(xí)和雙向交流的興趣，增強(qiáng)了臨床思維及協(xié)作能力，使學(xué)生從枯燥乏味的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)中解脫出來。從學(xué)生的角度來講，必須在前期完成相應(yīng)的理論知識學(xué)習(xí)，通過病例討論和臨床查房，初步建立臨床思維，掌握檢索文獻(xiàn)、收集、整理、分析資料的技能。另一方面，要求教師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)中能正確選擇研究病例，并及時(shí)針對臨床發(fā)現(xiàn)的問題設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容[7]。思維導(dǎo)圖適用于實(shí)習(xí)的整個(gè)階段，特別是實(shí)習(xí)初期，而PBL適用于學(xué)生參與臨床藥物治療實(shí)踐后采用。兩者結(jié)合，符合臨床藥學(xué)本科學(xué)生實(shí)習(xí)整個(gè)階段的教學(xué)進(jìn)度的需求。通過思維導(dǎo)圖+PBL培養(yǎng)模式使得學(xué)生提出問題-分析問題-搜集資料-解決問題的能力呈螺旋式上升，取得良好的教學(xué)效果。

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