王雅杰 王玲 唐欣芝

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

尿毒癥患者血液透析治療旨在排除體內(nèi)多余的水份以及毒素。長期治療引發(fā)的容量超負(fù)荷為腹膜透析腹透患者常見的臨床問題;因長期容量超負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等常見并發(fā)癥，是透析患者心血管疾病（Cardiovascular disease， CVD）誘發(fā)的主因，也成為患者并發(fā)心血管疾病、猝死的主因，其死亡率是一般人群的10- 20倍[1]。透析期間容量超負(fù)荷容還易引起高血壓，心力衰竭等癥狀，使死亡率增加，同時導(dǎo)致血液透析時單位時間脫水量增加。水容量負(fù)荷過低容易導(dǎo)致低血壓，心律失常，透析不充分，重要臟器缺血，殘腎功能喪失，血管通路事件等等。血透患者容量管理在臨床工作中有多重方法。行為控制，水鹽限制，低鈉平衡液等方式。在水鹽限制中又存在控制量的不同，控制效果不同，并且臨床原始研究并不系統(tǒng)。對此進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)與MATE分析，為臨床工作中選擇更好的指導(dǎo)方案。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：

1.1.1 入選范疇 ①選定的文獻(xiàn)類型：發(fā)表的RCT 文獻(xiàn)，無論是否應(yīng)用隨機(jī)盲從法，語言包括英文、中文;②分析對象：不限性別、地域、國家，符合國內(nèi)外公認(rèn)血液透析診斷標(biāo)準(zhǔn);③改善措施：限鈉或限水的直接干預(yù)措施 ;④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：IDWG，次要指標(biāo)：血壓變化。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中途失訪，調(diào)研中相關(guān)資料不完整、提取不徹底，統(tǒng)計(jì)無重復(fù)的資料;;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)

1.2 檢索策略

從中選定中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普（VIP）、萬方等數(shù)據(jù)庫平臺，同時納入研究范疇的包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中的中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 全文數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（Excerpta Medica Database，EMbase）、The Cochrane Library以及CINHAL等數(shù)據(jù)庫中在限制水鹽攝入在血液透析患者容量控制中影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索時限為建庫起至2020年5月30日。經(jīng)初步篩選、擇優(yōu)提取、質(zhì)量評估、查重篩除及其交叉核對后，綜合應(yīng)用RevMan軟件5.4版本進(jìn)行Meta分析。

隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）為限制水鹽攝入在血液透析患者容量控制的主措施。采用關(guān)鍵與自由詞相結(jié)合的查閱方式，中文查閱詞為“慢性腎臟病”“慢性腎衰竭”“尿毒癥”“限水”“限鹽”“容量控制”“容量管理”“透析間體重增加”“腎病綜合征”等;英文檢索詞為“hemodialysis”“Chronic kidney disease”“Chronic renal failure”“fluid restriction”“Salt restriction” “The capacity of the load” “Volume control” “Overhydration” “IDWG” “RCT”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià)

嚴(yán)格上述檢索內(nèi)容方法和標(biāo)準(zhǔn)，安排專人進(jìn)行研究，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行自動化檢索和定性，剔除不合格文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、內(nèi)容質(zhì)量低的文獻(xiàn);安排2-3人進(jìn)行專業(yè)統(tǒng)計(jì)、計(jì)量、交叉比對等，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。記錄重點(diǎn)核心環(huán)節(jié)包括病人的一般信息、隨機(jī)方法、干預(yù)的措施、結(jié)局的指標(biāo)、試驗(yàn)的結(jié)論等，對存在歧義的內(nèi)容由第三方仲裁確定決策。采用改進(jìn) Jadad量表評估 Cochrane 手冊提供的 RCT 風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估。

所有納入的文獻(xiàn)，均使用 RevMan5.4 軟件的進(jìn)行 Meta分析，針對不同數(shù)據(jù)，關(guān)于其使用分析方法、分析數(shù)據(jù)，單變量的描述統(tǒng)計(jì)離散趨勢分析和集中趨勢分析中連續(xù)變量類數(shù)據(jù)以MD 描述、以95%CI 表示置信區(qū)間。固定效應(yīng)模型分析主要評判標(biāo)準(zhǔn)為，I2 顯著性水平以50%為臨界點(diǎn)， I2 ≤ 50% ，不具有異質(zhì)性;使用隨機(jī)效應(yīng)模型證實(shí)，I2>50% 時，不具同質(zhì)性分析意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共搜索了150篇，其中53篇為英文，97篇為中文，通過篩選后，最終納入 4 篇文獻(xiàn)，見圖 1。

2.2 納入研究的基本特征見表1。

3 研究對象基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果評價(jià)

納入研究基本特征包括研究對象、干預(yù)分組、隨訪時間結(jié)果等，見表1。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具結(jié)果顯示：2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為A，其余文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均為B，見表2。

4 文獻(xiàn) Mate 分析結(jié)果

4.1 IDWG的數(shù)值作為主要結(jié)局指標(biāo) 納入共4篇[2-4]文獻(xiàn);隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)共686例患者，其中實(shí)驗(yàn)組350例，對照組 336例。RevMan5.4數(shù)據(jù)軟件處理系統(tǒng)的Meta分析結(jié)果顯示： 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為異質(zhì)性效應(yīng)顯著（I2=94%， P<0.00001），隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示（MD= -0.42，95%CI=[-0.94，0.10]，P =0.12），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合來講，限鹽限水對兩次血透間的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖 2。

4.2 本次研究的缺陷

①本研僅僅局限于對中英文數(shù)據(jù)庫的檢索忽略了對紙媒的檢索;②通過計(jì)算估計(jì)了某些研究的缺失數(shù)據(jù)，可能會造成一些測量誤差;③結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量少于10項(xiàng)，未繪制漏斗圖。

結(jié)論

本研究的結(jié)果顯示，維持性血液透析患者在限水限鹽的飲食與將低IDWG的量，無顯著相關(guān)。與Howren等人的研究結(jié)果一致。然而，考慮到本研究有局限性，今后還需開展大樣本、多中心的RCT研究，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)分析，以提高循證依據(jù)的強(qiáng)度。

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