楊皓　楊建明　楊業(yè)才　楊勇

[摘要] 隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的快速發(fā)展，手術(shù)麻醉治療患者越發(fā)體現(xiàn)“可視化”“精準化”。在臨床應(yīng)用中，不僅需要考慮手術(shù)麻醉效果，還需要考慮麻醉不良反應(yīng)情況，如何保證患者手術(shù)無痛、圍手術(shù)期生命安全成為臨床麻醉工作者思考的重點。由此，B超引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)成為當前臨床工作中研究的重點，能夠有效降低麻醉不良反應(yīng)，達到良好的麻醉效果，實現(xiàn)早期患者感覺、運動神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短禁飲禁食的時間，促進手術(shù)后患者更快康復(fù)。該文針對神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)分析應(yīng)用于下肢手術(shù)中的效果及采用B超引導(dǎo)下的臨床研究進展。

[關(guān)鍵詞] B超引導(dǎo);神經(jīng)阻滯麻醉;下肢手術(shù);研究進展

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）10（a）-0195-04

Clinical Research Progress of B-ultrasound Guided Nerve Block Anesthesia for Lower Limb Surgery

YANG Hao， YANG Jian-ming， YANG Ye-cai， YANG Yong

Department of Anesthesiology， Kunming Second People's Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650204 China

[Abstract] With the rapid development of modern medicine， patients treated with surgical anesthesia have become more "visualized" and "precise". In clinical application， not only need to consider the anesthesia effect of surgery， but also need to consider the adverse reactions of anesthesia. How to ensure the patient's operation painless and perioperative life safety has become the focus of clinical anesthesia workers. As a result， the nerve block anesthesia technique guided by B-ultrasound has become the focus of current clinical research， which can effectively reduce the adverse reactions of anesthesia， achieve good anesthesia effects， realize the recovery of early patient sensory and motor nerve functions， and shorten fasting time， to promote faster recovery of patients after surgery. This article aims to analyze the effect of nerve block anesthesia in lower limb surgery and the progress of clinical research under the guidance of B-ultrasound.

[Key words] B-ultrasound guidance; Nerve block anesthesia; Lower limb surgery; Research progress

神經(jīng)阻滯麻醉屬于局部麻醉技術(shù)，是指在患者神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥物，促進患者局部神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好，這種神經(jīng)阻滯技術(shù)由于完全可逆，一般不會對人體組織產(chǎn)生傷害，因此應(yīng)用價值較高。但患者下肢神經(jīng)組織較多，在行神經(jīng)阻滯麻醉時，若出現(xiàn)穿刺位置不當，容易造成患者下肢神經(jīng)組織損傷，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而采用B超引導(dǎo)，能夠促進行神經(jīng)阻滯麻醉時，觀察麻醉穿刺的位置和穿刺效果，便于找準神經(jīng)，提高麻醉效果，降低穿刺風險，降低術(shù)后并發(fā)癥情況，改善手術(shù)成功率[1]。在這樣的前提下，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)在臨床上更被臨床醫(yī)護人員、患者接受，應(yīng)用效果較高。該文分析B超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉用于下肢手術(shù)臨床研究進展。報道如下。

1 ?神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的應(yīng)用進展

1.1 ?傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉方法是采用周圍神經(jīng)體表解剖標志或者根據(jù)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗盲探操作進行，通常因患者解剖變異、體表標志不明確、患者依從性較低等情況導(dǎo)致神經(jīng)定位不準確，影響神經(jīng)阻滯麻醉效果，術(shù)后患者并發(fā)癥情況明顯，不利于患者臨床治療[2]。

1.2 ?神經(jīng)刺激器定位輔助技術(shù)

為提高神經(jīng)定位準確性，神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)采用神經(jīng)刺激器輔助定位，通過穿刺針的針尖釋放一定強度和頻率的電流，誘發(fā)該神經(jīng)的運動分支所支配的肌纖維收縮，提高神經(jīng)組織定位的準確性，有效提高神經(jīng)阻滯麻醉成功率，保證麻醉使用安全性，減少患者手術(shù)期間痛苦情況。

1.3 ?B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)

B超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉是指患者手術(shù)中，采用神經(jīng)刺激器輔助定位后，采用超聲檢查探頭，設(shè)置探頭頻率為2.5～20 MHz，顯示患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并將神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)通過超聲成像方式顯示出來，能夠便于手術(shù)中動態(tài)觀察患者神經(jīng)組織未知，提高穿刺準確率，提高神經(jīng)阻滯麻醉效果[3]。針對不同神經(jīng)、組織、血管，B超檢測圖像顯示情況不同，例如：神經(jīng)采用B超超聲成像為黑色低回聲;靜脈采用B超超聲成像為黑色可壓縮性無回聲;動脈采用B超超聲成像為黑色搏動性無回聲;肌肉采用B超超聲成像為低回聲及高回聲條帶;神經(jīng)內(nèi)、外膜采用B超超聲成像為白色高回聲;局麻藥采用B超超聲成像為黑色無回聲。同時，在使用探頭檢測時，采用高頻探頭能夠清楚顯示患者神經(jīng)組織，若無法穿透組織，可降低探頭頻率。在手術(shù)中運用B超技術(shù)，能夠降低患者麻醉穿刺難度，準確觀察到患者麻醉效果，控制麻醉藥物使用劑量，從而改善患者預(yù)后質(zhì)量。

2 ?B超引導(dǎo)對神經(jīng)阻滯麻醉的影響

2.1 ?提高臨床麻醉效果

B超超聲掃描不僅能夠精確定位神經(jīng)組織，還能全程監(jiān)視穿刺針的進針方向和進針深度，有效避免穿刺對患者神經(jīng)、血管等組織的傷害，具有可視性、無創(chuàng)性、操作便捷的特點。能夠提高麻醉操作的準確性，提高臨床麻醉效果。

2.2 ?降低麻醉藥物使用劑量

超聲檢查方式適用范圍較廣，在麻醉運用期間，麻醉師能夠根據(jù)局部麻醉藥物在B超檢測下的超聲圖像，合理調(diào)整麻醉藥物使用劑量，在保證手術(shù)期間麻醉效果，縮短藥物起效時間，同時減少麻醉藥物使用劑量，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥情況[4-5]。

2.3 ?提高麻醉工作者麻醉技能

由于B超引導(dǎo)穿刺技術(shù)需要合理運用B超檢測方式進行麻醉，對麻醉工作者的專業(yè)技術(shù)要求非常高，不僅需要麻醉工作者對人體解剖學知識全面了解，還需對B超檢測技術(shù)運用自如，才能達到較高的麻醉效果。因此，麻醉工作者需不斷提升自我的麻醉技能，從而有效保障臨床麻醉工作開展。例如麻醉工作者采用B超引導(dǎo)下精確定位神經(jīng)組織后，在進針時必須觀察到穿刺針在超聲引導(dǎo)下的位置是否準確，為提高穿刺準確率，需調(diào)整超聲頻率，獲得最清晰的圖像。同時麻醉工作者還需要對圖像放大、圖像保存、圖像說明等內(nèi)容熟悉掌握。

3 ?B超引導(dǎo)下肢手術(shù)中的神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)

行下肢手術(shù)治療患者臨床上多采用椎管內(nèi)麻醉，但同時對臨床麻醉工作者的麻醉技術(shù)要求較高，麻醉期間需要對患者硬膜外穿刺部位重復(fù)定位，避免出現(xiàn)解剖變異或棘突空隙狹窄情況，影響麻醉效果，同時患者術(shù)后容易出現(xiàn)出血，神經(jīng)功能受損等不良情況[6]。而采用B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，能夠快速實現(xiàn)神經(jīng)組織定位，適用范圍較廣，麻醉效果較好，值得臨床上廣泛應(yīng)用。針對患者下肢手術(shù)類型不同，可采用腰叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯兩種方法進行神經(jīng)阻滯麻醉。

3.1 ?腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢位于腰大肌間隙內(nèi)，是由L1、L2、L3神經(jīng)的前股和大部L4神經(jīng)組成，腰叢分支包括髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)6個部分。

3.1.1 ?腰大肌間隙入路 ?腰叢神經(jīng)組織麻醉需從腰大肌間隙入路，手術(shù)時護理人員需引導(dǎo)患者呈患肢向上的側(cè)臥位，能夠促使注入麻醉劑后能迅速向椎管和下肢擴散，縮短藥物起效時間[7]。若患者治療時伴隨著一定程度的脊柱側(cè)彎或椎體旋轉(zhuǎn)情況，采用側(cè)臥位患者脊柱畸形情況明顯，不利于神經(jīng)組織定位和穿刺。因此患者手術(shù)治療前，需準確分析患者脊柱情況，必要時需采用俯臥位給藥，再行側(cè)臥位促使藥物擴散。腰大肌間隙神經(jīng)阻滯麻醉需根據(jù)患者皮膚至腰大肌間隙的距離進行確定，橫突背面到腰大肌間隙距離約為1.5 cm，針尖到達橫突背面有明顯手感，由此再進針1.5 cm為穿刺深度，采用B超監(jiān)測能夠保障穿刺到位，提高穿刺成功率。同時由腰大肌間隙路路需注入大量空氣，減輕患者治療后出現(xiàn)腰大肌間隙內(nèi)壓過大，引起局部脹痛情況，有效提高臨床治療效果。

3.1.2 ?前路腰叢阻滯B超 ?超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉需采用低頻凸陣探頭或高頻線陣探頭進行掃描，由于腰叢神經(jīng)組織分支較多，需采用超聲探頭和脊柱相對位置采用橫切面和縱切面表示，前路腰叢阻滯采用縱切面平面外法的進針方式：將探頭縱向放置于骼嵴連線與后正中線旁開4 cm平行線的交點水平，進行進針。但由于前路腰叢阻滯的范圍較小，有些對股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯效果較差，對止血帶耐受情況較差，臨床多采用后路腰叢阻滯。

3.1.3 ?后路腰叢阻滯 ?B超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉需采用低頻凸陣探頭或高頻線陣探頭進行掃描，后路腰叢阻滯需采用橫切面平面內(nèi)法的進針方式：將探頭橫向放置于骼嵴連線水平，內(nèi)側(cè)端置于后正中線，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針[8]。但后路腰叢組滯存在一定的危險性，易導(dǎo)致硬膜外組滯、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯情況，在藥物注射時需分次注入。若患者出現(xiàn)注射部位局部感染、血腫情況，或患者神經(jīng)組織有損傷病變情況、凝血功能異常情況絕不能采用后路腰叢阻滯方法。

3.1.4 ?髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯 ?髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯適用于腹股溝疝修補術(shù)等腹股溝手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前引導(dǎo)患者呈仰臥位，采用B超高頻線陣探頭或低頻凸陣探頭進行掃描，將探頭垂直于腹股溝韌帶處，探頭下端位于髂前上棘，上端朝向肚臍，髂腹股溝神經(jīng)表現(xiàn)為橢圓形或卵圓形低回聲結(jié)構(gòu)，周圍呈高回聲的神經(jīng)外膜。穿刺進針方式采用平面內(nèi)法進針，從探頭下端進針，在B超檢測下，針尖進入神經(jīng)所在位置的筋膜層，回抽無血后注入對應(yīng)局部麻醉藥物。

3.1.5 ?股神經(jīng)阻滯 ?股神經(jīng)是腰叢神經(jīng)最大分支，經(jīng)由腹股溝韌帶下方進入大腿前，在腹股溝韌帶附近。股神經(jīng)分為若干支，肌肉支分布于股前群肌和恥骨肌，關(guān)節(jié)支分布于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，皮膚支分布于股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)。例如：針對行股骨頭置換術(shù)老年患者，因機體免疫力下降，疾病病癥多，導(dǎo)致麻醉手術(shù)風險會明顯增高，部分老年患者被迫行保守治療，導(dǎo)致患者長期臥床休息并發(fā)肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等嚴重致命并發(fā)癥。而股骨頭置換術(shù)患者能減少股骨頸骨折的并發(fā)癥、縮短臥床及髖部疼痛時間，是高效治療股骨頸骨折的方法。按傳統(tǒng)方法，需采用全身麻醉或椎管阻滯麻醉均可完成股骨頭置換術(shù)，而現(xiàn)麻醉學術(shù)界傾向選擇對生理功能干擾較小的外周神經(jīng)阻滯行高齡患者的股骨頭置換術(shù)。自2015年以來，該院已經(jīng)完成ASA Ⅲ～Ⅳ級、70歲以上高齡患者的髖部骨折手術(shù)近200例，其中152例在椎管阻滯麻醉下完成，23例在外周神經(jīng)阻滯下完成，治療結(jié)果顯示，行外周神經(jīng)阻滯麻醉患者預(yù)后質(zhì)量明顯高于行椎管阻滯麻醉，手術(shù)成功率明顯提高，患者晚年生活質(zhì)量顯著改善。說明外周神經(jīng)阻滯麻醉相較于椎管阻滯麻醉技術(shù)，麻醉效果明顯改善，患者預(yù)后質(zhì)量提高，值得臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 ?坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)主要包括L4～S3骶神經(jīng)叢，神經(jīng)自梨狀肌大孔出骨盆后，位于臀大肌的深面，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降至大腿后面，主要支配小腿和足，是骶叢最主要的終末神經(jīng)，也是全身最粗最長的神經(jīng)[9]。坐骨神經(jīng)阻滯入路方式包括骶骨旁入路、臀肌下入路、股骨中段側(cè)入路、腘窩入路、經(jīng)典后入路5種方式。

3.2.1 ?骶骨旁入路 ?患者取側(cè)臥位側(cè)，患肢在上，由骶骨旁入路，從骼后上棘到坐骨結(jié)節(jié)連線，在連線上距骼后上棘6 cm處為穿刺點，采用神經(jīng)刺激器輔助定位，并在B超引導(dǎo)下穿刺，進針深度約6～8 cm，垂直進入后沿矢狀面進入，遇到骨質(zhì)，需稍退穿刺針，根據(jù)超聲圖像引導(dǎo)，將針尖輕微朝尾側(cè)或側(cè)端方向進入[10]。

3.2.2 ?臀肌下入路 ?患者取側(cè)臥位側(cè)，患肢在上，健肢側(cè)伸直，采用B超低頻超聲探頭，對坐骨神經(jīng)及周圍組織進行掃描，觀察到大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間股方肌淺面可見高回聲坐骨神經(jīng)纖維，探頭下端位于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直向下 5 cm左右，與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交叉點為穿刺點，采用神經(jīng)刺激器定位穿刺點，在B超引導(dǎo)下使針干與超聲探頭長軸保持在同一聲像圖平面內(nèi)，在超聲圖像引導(dǎo)下調(diào)整進針角度及深度[11]。

3.2.3 ?股骨中段側(cè)入路 ?患者取仰臥位，在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨粗隆連線下方，距離腘窩上7 cm左右處進行采用神經(jīng)刺激器定位坐骨神經(jīng)，確定穿刺點，在B超掃描下，確定坐骨神經(jīng)位置，當識別坐骨神經(jīng)后采用超聲平面外技術(shù)，從大腿旁外側(cè)進針，并觀察進針深度[12]。

3.2.4 ?腘窩入路 ?患者取仰臥位，采用B超低頻超聲探頭，掃面患者腘窩區(qū)域，定位坐骨神經(jīng)，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分叉點近端1～2 cm處采用平面內(nèi)技術(shù)從大腿外側(cè)進針由B超圖像顯示下，將針尖到打坐骨神經(jīng)，后抽無血后注入對應(yīng)麻醉藥物[13-14]。

3.2.5 ?經(jīng)典后入路 ?患者取側(cè)臥位側(cè)，患肢在上，患者股神經(jīng)阻滯后患側(cè)向上側(cè)臥位，采用B超低頻超聲探頭在經(jīng)典后入路定位處進行掃描定位坐骨神經(jīng)，然后采用超聲平面外技術(shù)進行坐骨神經(jīng)穿刺阻滯，若接觸到骨質(zhì)，需往大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線方向糾正穿刺方向，并由B超檢查顯示穿刺效果。

3.3 ?腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯

在臨床下肢手術(shù)治療中，多采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，能夠保證患者下肢完全麻醉，同時避免患者行全身麻醉對患者循環(huán)功能，呼吸功能的影響，也避免了傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉的風險，達到麻醉需求，提高臨床麻醉效果。例如，楊秋莉等人[15]研究中顯示，患者采用腰從聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式，相較于常規(guī)全身麻醉方式，能夠減少麻醉手術(shù)過程中對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，提高手術(shù)成功率;相較于傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉方式能夠降低患者術(shù)后出血風險，麻醉安全性較高。同時，穿刺定位采用采用神經(jīng)刺激器輔助定位，能夠提高穿刺準確性;在B超引導(dǎo)下，能夠清晰顯示患者掃描部位的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，及時了解患者神經(jīng)、血管、進針情況等內(nèi)容，能夠輔助麻醉工作者進行穿刺，促進麻醉藥物均勻擴散，保證麻醉效果。說明腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)在B超引導(dǎo)下，能夠有效提高麻醉效果，保證麻醉安全性。而針對老年患者來說，由于機體免疫力、營養(yǎng)水平低下，術(shù)后恢復(fù)時間較長，若采用全身麻醉方式，患者術(shù)后恢復(fù)時間延長，不良事件發(fā)生率較高[16]。采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，能夠保證麻醉效果，又能夠避免全身麻醉對患者術(shù)后認知障礙影響，盡早恢復(fù)患者認知功能，促進老年患者早日康復(fù)。

3 ?結(jié)語

綜上所述，采用B超引導(dǎo)技術(shù)運用于下肢手術(shù)患者神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)中，能夠直接顯示患者下肢腰叢神經(jīng)組織、坐骨神經(jīng)組織及周圍解剖結(jié)構(gòu)，便于臨床麻醉工作者穿刺和麻醉劑量控制，既能保證臨床麻醉效果，又能降低患者術(shù)后并發(fā)癥情況，實現(xiàn)早期患者感覺、運動神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短禁飲禁食的時間，促進手術(shù)后患者更快康復(fù)，值得在臨床上廣泛推廣。同時，麻醉工作者需提高自身麻醉技能，掌握B超影像學相關(guān)指示，促進B超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)發(fā)展。

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（收稿日期：2020-07-06）