張建榮　詹發(fā)杰　曾歡

[摘要] 目的 探討腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的臨床效果及安全性。方法 方便選取武威市人民醫(yī)院胃腸外科2015年8月—2017年8月收治的114例結(jié)腸癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，對照組患者（n=57）給予腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)，觀察組患者（n=57）給予腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量（114.35±9.84）mL，手術(shù)時(shí)間（149.36±10.25）min，明顯低于對照組（t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）;淋巴結(jié)清除數(shù)量（23.14±2.68）枚，高于對照組的（16.49±1.83）枚（t=15.471， P<0.001）。而兩組間患者在術(shù)后排氣及住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌臨床療效顯著，出血量少、手術(shù)時(shí)間短，可有效清除淋巴結(jié)，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù);結(jié)腸癌;淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號(hào)] R735.35 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（a）-0052-03

Analysis of Clinical Efficacy and Safety of Laparoscopic Complete Mesocolectomy in the Treatment of 114 Patients with Colon Cancer

ZHANG Jian-rong1， ZHAN Fa-jie1， ZENG Huan2

1.Department of Gastrointestinal Surgery， Wuwei People's Hospital， Wuwei， Gansu Province， 733000 China; 2.Department of Laboratory Medicine， Liangzhou Hospital， Wuwei， Gansu Province， 733000 China

[Abstract] Objective To explored the clinical effect and safety of laparoscopic complete mesocolectomy in the treatment of patients with colon cancer. Methods A total of 114 patients with colon cancer who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Wuwei People's Hospital from August 2015 to August 2017 were convenient selected as the research objects. They were grouped by random number method， and the control group（n=57） were given laparoscopic traditional radical resection and the observation group （n=57） was given laparoscopic complete mesocolectomy. The intraoperative blood loss， operation time， exhaust time， hospital stay， number of lymph node dissections， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss of the observation group was （114.35±9.84）mL， and the operation time was （149.36±10.25）min， which was significantly lower than that of the control group （t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）; the number of lymph nodes removed was （23.14±2.68）， higher than （16.49±1.83） in the control group （t=15.471，P<0.001）. However， there were no statistically significant differences between the two groups in terms of postoperative exhaust and hospital stay， and the incidence of surgical complications（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic complete mesocolectomy has a significant clinical effect in the treatment of colon cancer， with less bleeding， short operation time， effective removal of lymph nodes， high safety.

[Key words] Laparoscopic complete mesocolectomy; Colon cancer; Lymph node dissection

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，并以4%的速度快速增長，好發(fā)年齡段為41～65歲，近年來年輕人發(fā)病逐漸增多，患者常以腹脹、消化不良、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可合并腸梗阻等，很多患者在確診時(shí)發(fā)現(xiàn)已發(fā)展為中晚期，如不及時(shí)診治可導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者生命安全及生存質(zhì)量[1]。近年來，結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，積極診斷與治療尤為關(guān)鍵。臨床治療結(jié)腸癌以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)手術(shù)存在無法徹底清除淋巴結(jié)的現(xiàn)象，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，且手術(shù)時(shí)間長等問題，是臨床上較長時(shí)間無法突破的瓶頸。而隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)得到了廣泛臨床應(yīng)用。2009年提出的腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可做大限度清除病變組織，手術(shù)中避免了癌細(xì)胞擴(kuò)散，降低了血管損傷程度，提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，避免了術(shù)中大出血的發(fā)生，進(jìn)而提高患者生存率及預(yù)后，改善患者生存質(zhì)量，在臨床中被廣泛應(yīng)用[2]。

該文以2015年8月—2017年8月醫(yī)院收治的114例結(jié)腸癌患者為研究對象，通過對比結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步分析臨床效果，為今后臨床工作提供指導(dǎo)和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的114例結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為觀察組57例，對照組57例。觀察組男31例，女26例;年齡39～75歲，平均（63.41±6.27）歲;腫瘤位置：左半結(jié)腸癌13例，右半結(jié)腸癌20例，乙狀結(jié)腸癌24例;TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例，Ⅲ期6例。對照組男34例，女23例;年齡41～80歲，平均（64.08±6.51）歲;腫瘤位置：左半結(jié)腸癌14例，右半結(jié)腸癌17例，乙狀結(jié)腸癌26例;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期4例。兩組患者的一般資料比較，如性別、年齡、腫瘤位置及TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《外科學(xué)》中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或病理活檢臨床確診;②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期;③首次手術(shù);④年齡≤80歲;⑤該方法經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅳ期結(jié)腸癌者或其他情況不能耐受手術(shù)者;②放化療史者、腹部手術(shù)史者;③合并腸梗阻或其他惡性腫瘤疾病者;④多個(gè)臟器嚴(yán)重功能障礙或具有多器官功能衰竭;⑤伴有血液功能障礙者。

1.3 ?方法

所有患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查，評估腫瘤位置與大小，凝血及肝腎功檢查，術(shù)前1 d禁食并清腸準(zhǔn)備，營養(yǎng)支持;囑仰臥位，氣管插管，全身麻醉，臍上方穿刺，CO2人工氣腹建立，腹腔鏡探查。對照組患者采用腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)，術(shù)中切除患者相應(yīng)病變的結(jié)腸部位，切除距腫瘤8～10 cm內(nèi)的腸管遠(yuǎn)近端結(jié)腸，并予以淋巴結(jié)組織區(qū)域清掃等。

觀察組患者經(jīng)術(shù)前討論后簽署知情同意書，給予患者腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，采取中間入路法，避開腫瘤行四孔操作，鈍性分離臟層、壁層腹膜，充分暴露供應(yīng)腸系膜的血管根部，離斷血管根部結(jié)扎，隨后采取游離血管淋巴結(jié)清掃，注意保持腸系膜完整性;打開升結(jié)腸系膜，充分暴露血管后分離臟壁筋膜，從內(nèi)由外進(jìn)行大網(wǎng)膜、右半橫結(jié)腸系膜切除，進(jìn)行升結(jié)腸及遠(yuǎn)端回腸游離后切除，左半結(jié)腸腫瘤切除，采取完整分離橫結(jié)腸前葉及其相關(guān)系膜，再進(jìn)行降結(jié)腸及系膜的分離后暴露腸系膜下端血管，結(jié)扎根部進(jìn)行切除，至1 cm處的中結(jié)腸動(dòng)脈左側(cè)，結(jié)扎斷分支，游離系膜，切除后斷端吻合，縫合切口，留置引流管，腹腔關(guān)閉。在操作過程中關(guān)鍵步驟為血管的辨識(shí)和解剖，如果術(shù)中血管損傷易導(dǎo)致整體手術(shù)時(shí)間延長、患者術(shù)中出血量增加或吻合口出現(xiàn)缺血等并發(fā)癥。

術(shù)后，兩組患者均行腸外營養(yǎng)，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后飲食，注意統(tǒng)計(jì)排氣時(shí)間。

1.4 ?觀察指標(biāo)

術(shù)后分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量（114.35±9.84）mL，手術(shù)時(shí)間（149.36±10.25）min，明顯低于對照組（t=-5.852， P<0.001; t=-6.222， P<0.001）;淋巴結(jié)清除數(shù)量（23.14±2.68）枚，高于對照組的（16.49±1.83）枚（t=15.471， P<0.001）;但兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?兩組術(shù)后并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)切口感染，2例患者出現(xiàn)不全腸梗阻，1例患者出現(xiàn)乳糜漏，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（6/57），對照組患者術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染，2例患者出現(xiàn)不全腸梗阻，2例患者出現(xiàn)靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為14.04%（8/57），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.326， P=0.568），見表2。

3 ?討論

結(jié)腸癌作為一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生與環(huán)境及生活方式有著密切關(guān)系，好發(fā)于中老年人群。但近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人類生活水平普遍提高，生活壓力及生活節(jié)奏加快，加上生活方式、習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，這些原因都是導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率逐年升高的重要因素之一[4]。由于結(jié)腸癌解剖位置特殊，手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

盡管目前結(jié)腸癌的治療有化療、靶向藥物及生物免疫治療，但結(jié)腸癌的臨床治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)切除病灶仍然作為結(jié)腸癌患者的主要方案。而微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少等眾多優(yōu)勢，相比傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著的效果。隨著精準(zhǔn)外科的發(fā)展，腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在臨床手術(shù)中被廣泛開展應(yīng)用，其不僅單純擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，同時(shí)更是基于解剖學(xué)和腫瘤外科等各種理論，而且腹腔鏡下視野清晰，鈍性分離，系膜分支的血管離斷率下降，腸系膜完整切除，病變組織及淋巴結(jié)徹底清除，防止癌組織擴(kuò)散，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降，預(yù)后得到有效改善[5]。

相關(guān)研究[6]證實(shí)結(jié)腸癌術(shù)中清掃的陽性淋巴結(jié)數(shù)目與結(jié)腸癌術(shù)后5年存活率相關(guān)，且美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）結(jié)腸癌診療指南（2015年）指出，根治性結(jié)腸癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃應(yīng)在12枚以上，如小于該下限會(huì)增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Wang等[7]研究結(jié)果也提示完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比可提高手術(shù)質(zhì)量以及增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量但不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，該研究結(jié)果中觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（23.14±2.68）枚，明顯多于對照組（16.49±1.83）枚，達(dá)到了NCCN結(jié)腸癌診療指南要求，且與對照組相比觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量具有明顯優(yōu)勢（P<0.05），這是由于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)在分離過程中容易擠壓腫瘤，導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落后擴(kuò)散，不能完整切除結(jié)腸系膜，不能完全徹底對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，系膜及腫瘤切除范圍受限，病變組織及淋巴結(jié)組織可能存在殘留，有可能會(huì)存在腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，容易埋下安全隱患尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以在手術(shù)過程中是否能夠徹底清除淋巴結(jié)可直接影響患者預(yù)后，手術(shù)過程中如能增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量對患者預(yù)后較好。但值得注意的是結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移可能存在跳躍現(xiàn)象，所以對患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃只能通過完整切除系膜并對患者血管實(shí)施高位結(jié)扎才能實(shí)現(xiàn)[8]。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)是通過筋膜解剖實(shí)現(xiàn)，血管根部徹底保留，高位結(jié)扎;沿腫瘤范圍淋巴結(jié)回流途徑對結(jié)腸系膜全切，進(jìn)而最大限度徹底清掃干凈淋巴結(jié)，以達(dá)到根治腫瘤的目的，防止局部復(fù)發(fā)，與無瘤操作一致，如果醫(yī)生在操作中沒有做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，就無法保證系膜完整性，進(jìn)而無法徹底清掃系膜根部的淋巴結(jié)，所以確保系膜完整性、血管高位結(jié)扎、淋巴結(jié)清掃數(shù)量成為了完整結(jié)腸系膜切除的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和難點(diǎn)所在。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)更加重視精細(xì)解剖操作且在一個(gè)血管較少的天然間隙內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，出血量少，手術(shù)時(shí)間相對較短，該研究也證實(shí)了接受腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除的患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間明顯低于對照組，與姚明軍等[9]研究結(jié)果一致，說明該手術(shù)可明顯減少對于周圍血管的損傷及縮短手術(shù)時(shí)間，整體臨床效果較好且具有優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢。且該研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥未見明顯差異，這也進(jìn)一步說明腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)并未增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的手術(shù)方式。結(jié)腸癌規(guī)范化、科學(xué)化手術(shù)與治療是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，完整結(jié)腸系膜切除在外科上符合精細(xì)化要求，在今后的發(fā)展中將成為規(guī)范化手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌臨床療效顯著，出血量少、手術(shù)時(shí)間短，可有效清除淋巴結(jié)，安全性高。

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（收稿日期：2020-07-05）