朱曉娜 施克儉 潘霖敏

[摘要] 目的 探討區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛（前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛）與靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的比較。 方法 將2019年1～5月80例胸腔鏡肺癌根治術患者按隨機數(shù)表法分成兩組。兩組患者均采用支氣管插管全身麻醉，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛。對兩組患者術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h靜息和咳嗽VAS評分、下地行走時間、引流管拔除時間、住院時間及嗎啡補救率的情況進行統(tǒng)計分析。 結果 觀察組患者的2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h咳嗽VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），觀察組下地行走時間、引流管拔除時間、住院時間較對照組顯著縮短（P<0.05），術后觀察組嗎啡補救率低于對照組（P<0.05）。 結論 前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺手術術后具有較完善的鎮(zhèn)痛效果，同時可減少阿片類的術后消耗量，有利于患者快速康復。

[關鍵詞] 前鋸肌平面阻滯;胸膜腔;靜脈自控鎮(zhèn)痛;胸腔鏡手術;臨床效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0131-04

Comparison of postoperative analgesic effect between regional anesthesia combined with analgesia and intravenously self-controlled analgesia in patients undergoing thoracoscopic lung surgery

ZHU Xiaona? ?SHI Kejian? ?PAN Linmin

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of postoperative analgesic effect of regional anesthesia combined with analgesia（serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia） and intravenously self-controlled analgesia in the patients undergoing thoracoscopic lung surgery. Methods From January to May 2019， 80 patients undergoing radical thoracoscopic lung cancer surgery were divided into two groups according to the random number table method. Both groups of patients were given general anesthesia with bronchial intubation. The control group was given intravenous self-controlled analgesia， and the observation group was given serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia. Statistical analysis was performed on the VAS scores at rest， VAS scores when coughing， out-of-bed walking time， drainage tube removal time， length of stay， and morphine recovery rate in the two groups of patients at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery. Results The cough VAS scores in the observation group at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The out-of-bed walking time， drainage tube removal time， and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The postoperative recovery rate of morphine in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia has a relatively complete analgesic effect after thoracoscopic lung surgery. At the same time， it can reduce the postoperative opioid consumption and help patients recover quickly.

[Key words] Serratus anterior muscle plane block; Pleural cavity; Intravenously self-controlled analgesia; Thoracoscopic surgery; Clinical effect

近年來隨著外科技術的不斷改進，胸腔鏡手術向著更為微創(chuàng)的單孔胸腔鏡手術發(fā)展[1，2]。雖然胸腔鏡肺手術較開胸手術大大降低了患者術后的疼痛，但是胸腔鏡肺手術術后仍存在急性中重度疼痛并影響患者術后的康復。胸腔鏡肺手術術后疼痛來源于兩個部分：切口的靜息痛、咳嗽的爆發(fā)痛與引流管刺激疼痛。前鋸肌平面阻滯是一種超聲引導下的胸壁神經阻滯[3]，它主要阻滯肋間神經的外側皮支，而外側皮支主要分布于前外側胸壁，所以阻滯該神經可以滿足手術切口的疼痛[4]。1984年Reiestad F等[5]首次在開胸手術提出胸膜腔鎮(zhèn)痛，胸腔鏡肺手術術后應用胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛能更有效地解決引流管的靜息痛和咳嗽的爆發(fā)痛。本研究將2019年1～5月80例胸腔鏡肺癌根治術患者進行分組，探討前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺癌根治術患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～5月我院胸外科收治的早期非小細胞肺癌行肺葉切除術患者80例，其中男48例，女32例，年齡18～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ級。入選標準：①術前CT提示和臨床分期為早期非小細胞肺癌;②年齡≥18歲;③腫瘤僅局限于1個肺葉內，不侵犯其他肺葉，不累及肺門;④不合并其他重要臟器疾病;⑤患者及家屬均知曉并簽署相關文書。排除標準：①肝腎心等重要臟器功能衰竭者;②麻醉藥物過敏者;③急性上呼吸道感染者;④意識不清及無法溝通者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛組為觀察組，靜脈鎮(zhèn)痛泵組為對照組。對照組中，男23例，女17例;年齡23～65歲，平均（45.2±10.8）歲;BMI 18.4～24.9 kg/m2，平均（21.7±1.8）kg/m2;ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級19例;手術時間102～148 min，平均（123.7±15.9）min。觀察組中，男25例，女15例;年齡25～64歲，平均（43.4±11.6）歲;BMI 18.8～25.0 kg/m2，平均（21.6±2.0）kg/m2;ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級22例;手術時間84～164 min，平均（127.4±12.2）min。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

觀察組于麻醉誘導前先行超聲引導下前鋸肌平面阻滯：患者取側臥位，從下至上計數(shù)肋骨，定位至腋中線第5肋，并行超聲引導下前鋸肌平面阻滯，在超聲上清晰顯示前鋸肌與肋間外肌的交界，采用平面內技術，回抽無血液和氣體后行單點注射0.375%羅哌卡因（批號：H20140764，Astra Zeneca AB）20 mL，觀察到藥物在前鋸肌和肋間外肌之間擴散良好。

兩組患者入室后均建立靜脈通道，滴注乳酸林格液，給予基本生命體征監(jiān)測，行腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測，橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，右頸內靜脈穿刺置管并監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉誘導：丙泊酚（批號：H20100646，AstraZeneca S.p.A.）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20054171）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060869）1 mg/kg。待患者BIS值降至60以下，肌松完全后行支氣管插管，男患者選擇37 Fr左側一次性無菌雙腔支氣管插管，女患者選擇35 Fr左側一次性無菌雙腔支氣管插管（Well Lead Medical Co.，LTD）。雙腔定位正確后，患者取側臥位。麻醉維持：丙泊酚50～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197）0.1 μg/（kg·min）泵注，七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20040772）維持呼氣末濃度0.6%～0.8%，順式阿曲庫銨據手術操作時間和肌松要求適當追加，根據BIS值及術中生命體征變化調整麻醉藥物濃度。術畢外科醫(yī)生在兩組患者的手術切口處（第5肋）放置胸腔引流導管，同時在第2肋腋前線放置細引流管（型號：ES-04301;Arrow International，Inc）。

術后鎮(zhèn)痛：對照組：采用全自動靜脈鎮(zhèn)痛泵（ZZB-I型，江蘇愛朋醫(yī)療）。舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min，每小時最大劑量12 mL。觀察組：術前已行術側超聲引導下前鋸肌平面阻滯，術后胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛采用全自動注藥泵（ZZB-Ⅱ型，江蘇愛朋醫(yī)療）連接胸腔細引流管給藥：0.75%羅哌卡因100 mL，首劑給藥10 mL，患者按需自控給藥bolus劑量10 mL，間隔4 h及以上。若患者術后靜息時VAS 評分≥3分，或咳嗽時VAS評分≥6分，靜脈滴定注射嗎啡2 mg，直至VAS 評分≤3 分。

1.3 觀察指標

①記錄手術時間。②記錄術后2、4、8、12、24、48 h患者的靜息和咳嗽疼痛VAS 評分，疼痛程度釆用視覺模擬評分法（VAS）：在白紙上畫一條長10 cm 的直線，兩邊分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”?；颊吒鶕约焊惺芘袛嗵弁闯潭龋谥本€上某一點做上記號，以表示感受到疼痛的強度，從起點到記號處的距離長度作為疼痛的量[6]。③記錄術后兩組需要嗎啡鎮(zhèn)痛補救的例數(shù)。④記錄患者局麻藥中毒、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡的發(fā)生情況。⑤記錄患者術后至下地行走時間、術后至拔除胸腔閉式引流管時間和術后至出院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，兩者皆符合者采用獨立樣本t檢驗。偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時點靜息時疼痛情況比較

術后2、4、8、12、24、48 h對照組和觀察組的靜息VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后咳嗽時疼痛情況比較

術后2、4、8、12、24、48 h觀察組咳嗽VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

對照組嗎啡補救例數(shù)為8例，觀察組嗎啡補救例數(shù)2例;觀察組嗎啡補救率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（20% vs 5%，χ2=4.114，P<0.05）。兩組均無局麻藥中毒事件發(fā)生。兩組間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術后康復時間比較

觀察組患者的術后下地行走時間顯著早于對照組（P<0.05），觀察組拔除胸腔閉式引流管時間早于對照組（P<0.05），觀察組患者的術后住院時間短于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

胸科手術的術后鎮(zhèn)痛是一個經典的話題[7]。胸科術后疼痛控制不佳嚴重影響患者深呼吸和咳嗽排痰，引起肺炎、肺不張、缺氧和二氧化碳蓄積等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛需要嚴格的凝血功能指標要求且易引起雙側交感神經阻滯從而降低心輸出量和血壓[9]。椎旁神經阻滯也易發(fā)生穿刺部位的血腫、氣胸和感染等并發(fā)癥[10]。靜脈鎮(zhèn)痛泵多數(shù)采用非甾體體類抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應用，惡心嘔吐發(fā)生率高，而且術后容易造成呼吸抑制[11]。此項研究中區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛后的惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和嗜睡等阿片類相關的副作用差異并未表現(xiàn)出統(tǒng)計差異，這可能與試驗的樣本例數(shù)偏少相關。現(xiàn)如今加速外科康復（ERAS）的提出旨在通過學科合作減少手術患者的應激反應[12]，這就要求麻醉醫(yī)生采用低阿片多模式鎮(zhèn)痛，促進患者術后早期活動，盡早恢復經口攝飲攝食。本研究采取前鋸肌平面阻滯聯(lián)合胸膜腔鎮(zhèn)痛，對比靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，觀察術后的鎮(zhèn)痛和康復指標。

前鋸肌平面阻滯主要阻滯肋間神經外側皮支滿足前外側胸壁的鎮(zhèn)痛。2013年Blanco R等[13，14]首次提出這種阻滯方法。Abdallah FW等[13]發(fā)表的關于淺層（前鋸肌表面注藥）、深層（前鋸肌深面注藥）前鋸肌平面阻滯的對比文章指出兩者阻滯方式的鎮(zhèn)痛時間和擴散范圍并無明顯差異。Kunigo T等[15]在乳腺癌術后鎮(zhèn)痛中采取淺層和深層前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn)，深層阻滯較淺層阻滯鎮(zhèn)痛效果更確切，持續(xù)時間更持久。在我們前期的前鋸肌平面阻滯的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，深層阻滯較淺層阻滯鎮(zhèn)痛效果比較確切，所以本實驗中采取了深層阻滯。根據我們手術切口的位置，此課題中我們選擇第5肋間，給予0.375%羅哌卡因20 mL，感覺平面阻滯水平可以達到T2～T7，這與相關文獻結果相符合[16]。

臨床上已有報道將前鋸肌平面阻滯用于胸腔鏡手術鎮(zhèn)痛，術后第1天的咳嗽爆發(fā)痛雖較靜脈鎮(zhèn)痛有緩解，但其平均NRS評分仍可達4.6分[16]。胸膜腔鎮(zhèn)痛操作簡便，在直視下放置引流管，位置確切，它緩解術后疼痛的原理可能跟肋間神經和膈神經的局部浸潤阻滯相關[17]。本研究中兩組患者均放置胸腔細引流管，細引流管可以提供引流和給藥兩種功能，加速粗胸腔引流管的拔除，減少疼痛刺激。Forcella D等[18]報道的關于胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛較靜脈自控鎮(zhèn)痛在胸腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛的比較中發(fā)現(xiàn)，前者可以改善患者術后的疼痛評分，縮短離院時間。本次研究中，雖然應用PCIA后患者的靜息疼痛與區(qū)域麻醉組無差異，但聯(lián)合前鋸肌平面阻滯和胸膜腔持續(xù)鎮(zhèn)痛后，咳嗽時VAS疼痛評分較應用靜脈自控鎮(zhèn)痛患者顯著降低，同時也減少了嗎啡的補救，加快了康復。

Scheinin B等[19]報道了，應用單次胸膜腔給予布比卡因10 mg，間隔4 h，血漿布比卡因濃度未達到中毒濃度[19]。羅哌卡因的毒性較低，游離羅哌卡因引起中樞神經癥狀的動脈血漿濃度為0.6 mg/L，所引起的中樞神經癥狀較布比卡因持續(xù)時間短，且更易于控制[20]。胸膜腔鎮(zhèn)痛會引起血漿羅哌卡因的濃度升高，但羅哌卡因應用于胸膜腔鎮(zhèn)痛的血漿藥代動力學結果并未得到論證，但本課題組前期關于羅哌卡因應用于胸膜腔鎮(zhèn)痛的多種劑量的臨床研究證實了胸膜腔鎮(zhèn)痛給藥后的安全性[21-23]，同時本次實驗中也并未發(fā)現(xiàn)任何局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)。

綜上所述，區(qū)域麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以使胸科手術涉及的神經分支得到精確且充分的阻滯，有效減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的早期康復。

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