郭君怡 張青青 陳伊文 李菊芳 王亦素

[摘要] 目的 探討間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）聯(lián)合鏡像療法對吞咽障礙患者的影響。 方法 選取神經(jīng)康復(fù)科收治的吞咽障礙患者60例，隨機分為 IOE 聯(lián)合鏡像組和對照鼻飼組，各30例，治療后比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、洼田飲水試驗級別及治療并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩種方法治療1個月后，觀察兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化（身體質(zhì)量指數(shù)BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、白蛋白ALB、血紅蛋白Hb、血清總蛋白TP含量），觀察組各項營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者吞咽功能均選用洼田飲水試驗評級，觀察組患者較對照組改善明顯（P<0.05），觀察組并發(fā)癥較對照組明顯減少（P<0.05）。 結(jié)論 IOE 聯(lián)合鏡像療法可有效提高腦卒中吞咽障礙患者的療效，改善其吞咽功能、提高營養(yǎng)供給，減少治療并發(fā)癥，且操作簡單易學(xué)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）;鏡像療法;吞咽障礙

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0096-04

Application of IOE combined mirror therapy in patients with dysphagia

GUO Junyi? ?ZHANG Qingqing? ?CHEN Yiwen? ?LI Jufang? ?WANG Yisu

Department of Neurological Rehabilitation， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intermittent oro-esophageal tube feeding（IOE） combined with mirror therapy on patients with dysphagia. Methods Sixty patients with dysphagia admitted to the Department of Neurological Rehabilitation were randomLy divided into the IOE combined with mirror therapy group and the control nasal feeding group， with 30 cases in each group. After treatment， the nutritional indexes， the WaTian drinking water test level and the treatment complications were compared between the two groups were compared. Results After 1 month of treatment with two methods， the changes of nutritional indexes （body mass index BMI， triceps skinfold thickness TSF， albumin ALB， hemoglobin Hb， serum total protein TP content） were observed in the two groups.The levels of various nutritional indicators in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The swallowing function in two groups was evaluated by the WaTian drinking water test. The improvement of swallowing function in the observation group improved significantly compared with that of the control group （P<0.05）. The complications of the observation group were significantly fewer than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The IOE combined with mirror therapy can effectively improve the efficacy of stroke patients with dysphagia， improve the swallowing function of patients，improve the nutritional supply of patients， and reduce the complications of treatment.It is easy to learn and worthy of clinical promotion.

[Key words] Intermittent oro-esophageal tube feeding （IOE）; Mirror therapy; Dysphagia

吞咽障礙是腦卒中后患者病死的重要獨立危險因素之一[1-2]。吞咽障礙是指由多種原因引起的、吞咽時的下咽困難。對于此類患者醫(yī)院多采用胃管鼻飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)，然而長期鼻飼法的缺點有鼻腔潰瘍、鼻咽部刺激、呃逆出血、影響呼吸、消化道感染、個人形象受損、誤吸、反流窒息等[3]。針對長期鼻飼問題，本研究擬采用間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（Intermittentoro-esophageal tube feeding，IOE）聯(lián)合鏡像療法，IOE即在進(jìn)食時將導(dǎo)管經(jīng)口置管至食管中下段，灌注食物結(jié)束即刻拔出。人類的腦部廣泛存在著鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，此系統(tǒng)可以協(xié)助患者理解、動作觀察甚至模仿，進(jìn)而改善患者的缺損功能[4]。本研究在IOE的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鏡像療法，借助鏡像視覺和聽覺的刺激，探討IOE聯(lián)合鏡像療法對吞咽障礙的患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年2月入住神經(jīng)康復(fù)科的吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90歲;（2）洼田飲水試驗≥3分，確診為吞咽障礙患者;（3）患者無認(rèn)知障礙，能夠配合IOE聯(lián)合鏡像神經(jīng)元治療;（4）無重要臟器功能衰竭;（5）患者或指定家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬主動放棄治療及失訪的患者;（2）精神障礙、意識障礙者;（3）明顯失語、認(rèn)知障礙及視覺功能障礙者;（4）食管癌、口腔癌、上消化道大出血、口腔疾患口腔張不開的患者等;（5）重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭者。剔除脫落的5例，最終將60例符合標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，各30例，兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)神經(jīng)肌肉低頻治療儀治療、檸檬酸冰刺激口腔及咽部、患者自行配合空吞咽、側(cè)方吞咽、仰頭吞咽、點頭吞咽等吞咽訓(xùn)練，對照組患者采用留置胃管，治療組給予IOE聯(lián)合鏡像療法，按護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行并護(hù)理。護(hù)士在IOE置管前，由醫(yī)護(hù)人員自拍IOE置管過程，給患者解釋好IOE置管的目的，用Ipad播放IOE置管視頻，患者接受后簽知情同意書，制定響應(yīng)進(jìn)食計劃。具體IOE置管步驟如下：一手托住營養(yǎng)管，另一手持營養(yǎng)管前端，溫水濕潤營養(yǎng)管前端，囑患者張口，沿一側(cè)口角緩緩插入營養(yǎng)管通過咽喉部時（約14～16 cm處），囑患者做吞咽動作，在吞咽時順勢將營養(yǎng)管插至食道中下，若營養(yǎng)管插入不暢或患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時暫停插入，囑患者做深呼吸，稍停片刻再插，并檢查營養(yǎng)管是否盤曲在口腔內(nèi);如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，應(yīng)立即拔出休息后再重新插入。插入預(yù)定長度（30 cm）時，檢查營養(yǎng)管是否在食道內(nèi)（左右轉(zhuǎn)動，上下提插營養(yǎng)管，觀察患者有無不適;或?qū)I養(yǎng)管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，觀察有無氣泡溢出;或用灌食器注入少量的溫開水，不少于20 mL，觀察是否嗆咳）。確定營養(yǎng)管在食道內(nèi)后，固定于口角旁用灌食器注入糊狀飲食，注完后再注入少量溫開水沖凈營養(yǎng)管將營養(yǎng)管末端反折，拔出營養(yǎng)管。清潔面部，協(xié)助患者取半坐臥位30～60 min，2 h內(nèi)禁止拍背及霧化吸入。如喂食少量水有嗆咳現(xiàn)象立即拍背，必要時負(fù)壓吸引。注入食物應(yīng)從少量開始，經(jīng)1～3 d觀察無明顯不適后，再逐漸增加注入量，并根據(jù)患者自體需要合理安排次數(shù)及所需。1個月后治療師對兩組患者進(jìn)行評估。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化：包括身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI），肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF），白蛋白（Albumin，ALB），血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（Total protein，TP）含量。治療前及治療1個月檢測各營養(yǎng)指標(biāo)變化，其中實驗室檢查指標(biāo)ALB采用溴甲酚綠法，Hb采用雙縮脲法，Hb采用十二烷基硫酸鈉法。（2）治療前及治療1個月采用洼田飲水試驗對患者吞咽功能進(jìn)行分級及療效評定[2-3]：患者取坐位，準(zhǔn)備溫開水30 mL，1級：可順利一次將水咽下，時間≤5 s，未發(fā)生嗆咳;2級：2 次或2次以上將水咽下，未發(fā)生嗆咳;3級：能1次咽下，但是有嗆咳;4級：2次以上咽下，發(fā)生嗆咳;5 級：不能全部咽下且有嗆咳。（3）統(tǒng)計并發(fā)癥誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、窒息等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。飲水試驗評級采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化比較

治療前兩組患者各項營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療1個月后，觀察組各項營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗評級比較

患者吞咽功能兩組患者均選用洼田飲水試驗評級，觀察組患者較對照組改善明顯（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥比較

觀察組患者患者并發(fā)癥較對照組明顯減少（P<0.05），患者舒適度增高。見表4。

3 討論

國內(nèi)對于吞咽障礙的患者常用鼻飼保證患者的營養(yǎng)攝入，鼻飼另一方面卻影響了患者自主吞咽功能的恢復(fù)，消化道原有的環(huán)境因長期留置胃管發(fā)生了部分改變，胃賁門平滑肌因為胃管的持續(xù)留置處于持續(xù)松弛狀態(tài)，這種狀態(tài)易引起反流甚至窒息。同時一方面患者舒適度降低，自我形象受損，患者有意無意易拔管，胃管異物刺激可使患者的呼吸道分泌物增多，也引起患者喉嚨部不適感增強;另一方面胃管長期留置可減弱患者的吞咽反射，患者胃蠕動減慢，影響患者的消化和吸收。同時因長期留置胃管，患者的鼻腔、咽部黏膜易損傷形成潰瘍，甚至造成胃黏膜糜爛、出血等[4-5]，鼻飼也一定程度增加了患者胃腸道感染、吸入性肺炎的發(fā)生;胃飼患者需24 h帶管，有些醫(yī)院采用鼻飼泵注射，可能部分減輕護(hù)士的工作壓力，卻與人體的生理節(jié)律不相符，胃腸道得不到休息，長期留置鼻飼管，有些醫(yī)院持續(xù)鼻飼泵輸注，胃腸道得不到休息，影響了胃腸道的正常生理功能，延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。

IOE在患者需進(jìn)食時置入，進(jìn)食后拔出，解決了患者的營養(yǎng)攝入，解決了患者鼻腔留置管道的異物刺激，同時每次置管配合聲音囑咐吞咽增強了患者的吞咽反應(yīng)。IOE每次置入插入可以刺激舌根，進(jìn)一步誘發(fā)了患者的吞咽反射，增強了患者舌骨肌張力，進(jìn)而促進(jìn)患者喉結(jié)上抬，一定程度上有助于患者吞咽協(xié)調(diào)運動的恢復(fù);IOE置管在食管中下段，保證了患者食管參與吞咽，杜絕了鼻飼患者剝奪食管參與吞咽的過程。IOE置管解決了食管參與吞咽過程，也進(jìn)一步保證了食管上下括約肌的完整性。食管下括約肌在IOE進(jìn)食結(jié)束后處于關(guān)閉狀態(tài)，解決了鼻飼患者長期開放的問題，降低了胃-食管反流風(fēng)險。每天3～6次的IOE置管，患者需要每天3～6次主動或被動配合吞咽管道，對患者的口、咽相關(guān)肌群進(jìn)行一定程度的訓(xùn)練，患者的口腔、咽腔的運動能力得到進(jìn)一步提升。IOE最大化保留了患者吞咽功能，也符合人體生理，同時杜絕了鼻腔黏膜的壓迫和刺激，減少了誤吸性肺炎、胃食管反流及消化道出血等并發(fā)癥，Kim J等[6-10]的研究也支持經(jīng)口管飼可改善患者的吞咽功能。IOE可以解決患者的營養(yǎng)攝入，也有利于吞咽障礙的患者的吞咽功能恢復(fù)[11-14]。同時IOE保證了患者自尊，也體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。鏡像神經(jīng)元的根本特點是建立對外界觀察的內(nèi)部行為表征。本文通過鏡像原理，拍攝制作IOE視頻，利用IOE置管視頻進(jìn)行宣教，以激活鏡像神經(jīng)元?；颊叩溺R像神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域激活，可促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[15-19]。IOE聯(lián)合鏡像療法在吞咽障礙患者中的應(yīng)用，最初可由護(hù)士執(zhí)行，再教會患者或家屬，本方法操作簡單、安全、便利、易行，適合在神經(jīng)康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科開展[20]。

綜上所述，IOE聯(lián)合鏡像療法可有效提高吞咽障礙患者的療效，改善患者的吞咽功能、提高生活質(zhì)量，降低誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，患者自我形象得到改變，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-05）