匡智明 朱建龍 李君易 朱運(yùn)林 朱華勇

[摘要] 目的 分析腎阻力指數(shù)（RRI）+中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）在急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷（AKI）中的價(jià)值。 方法 回顧性研究本院2018年12月～2020年1月收治的72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)術(shù)后是否合并AKI分組，將合并AKI的患者作為實(shí)驗(yàn)組，未合并AKI的患者作為對(duì)照組，檢測(cè)并比較兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的RRI、NGAL。比較RRI、NGAL單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率。 結(jié)果 72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)后30例合并AKI，占41.67%;42例未合并AKI，占58.33%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的RRI、NGAL水平均明顯高于對(duì)照組，RRI、NGAL聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率（96.67%）明顯高于單獨(dú)檢測(cè)（76.67%、73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 RRI、NGAL與急性A型主動(dòng)脈夾層合并AKI呈正相關(guān)，RRI+NGAL可顯著提高急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI診斷檢出率，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 腎阻力指數(shù);中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白;急性A型主動(dòng)脈夾層;急性腎損傷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0013-03

Clinical study on renal resistance index combined with NGAL in acute kidney injury after the surgery of acute type A aortic dissection

KUANG Zhiming1? ?ZHU Jianlong1? ?LI Junyi2? ?ZHU Yunlin1? ?ZHU Huayong1

1.Department of Intensive Care Medicine， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China; 2.Department of Intensive Care Medicine， Longnan County Hospital of TCM in Jiangxi Province， Longnan? ?341700， China

[Abstract] Objective To analyze the value of renal resistance index （RRI） + neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） in acute kidney injury（AKI） after the surgery of acute type A aortic dissection. Methods 72 patients with acute type A aortic dissection who were admitted to our hospital from December 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The patients were grouped according to whether AKI was complicated after surgery. The patients with AKI were selected as the experimental group， and the patients without AKI were selected as the control group. The RRI and NGAL at 12 h， 24 h， 48 h and 96 h after surgery were detected and compared between the two groups. The detection rate of AKI was compared between single application and combined application of RRI and NGAL in the diagnosis of postoperative acute type A aortic dissection. Results Among 72 patients with acute type A aortic dissection， 30 cases were complicated with AKI after surgery， accounting for 41.67%， and 42 cases were not complicated with AKI， accounting for 58.33%. The RRI and NGAL levels in the experimental group at 12 h， 24 h， 48 h， and 96 h were significantly higher than that in the control group after surgery. The detection rate of AKI after the combined application of RRI and NGAL in the diagnosis of postoperative acute type A aortic dissection（96.67%） was significantly higher than that of the detection alone（76.67%， 73.33%）， and all differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion RRI and NGAL are positively correlated with acute type A aortic dissection complicated with AKI. RRI+NGAL can significantly improve the diagnostic detection rate of AKI after the surgery of acute type A aortic dissection， which is worthy of being learned.

[Key words] Renal resistance index; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）; Acute type A aortic dissection; Acute kidney injury （AKI）

急性A型主動(dòng)脈夾層是一種臨床常見(jiàn)急危重癥，起病急驟，病情發(fā)展迅速，死亡率較高[1]。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療急性A型主動(dòng)脈夾層的主要手段，包括去分支手術(shù)、孫氏手術(shù)等，明顯降低了患者的死亡率。AKI是急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)17.7%～67.0%，明顯延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，對(duì)其生命安全構(gòu)成巨大威脅[2-3]。血肌酐是目前評(píng)估AKI的常用指標(biāo)，但只有腎小球?yàn)V過(guò)率降低至50%以上，血肌酐才會(huì)發(fā)生變化，且血肌酐易受飲食、血容量、肌肉容量、年齡、性別等因素的影響，并不能準(zhǔn)確地反映AKI[4]。故尋求一種科學(xué)、敏感、準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志物反映AKI，是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容?；诖?，本文回顧性研究本院2018年12月～2020年1月收治的72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2018年12月～2020年1月收治的72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，女30例、男42例;年齡22～50歲，平均（36.25±13.34）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.16±2.44）kg/m2。根據(jù)術(shù)后是否合并AKI分組，合并AKI的患者作為實(shí)驗(yàn)組，未合并AKI的患者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組30例：男16例，女14例;年齡23～62歲，平均（42.52±18.14）歲;BMI 21～27 kg/m2，平均（24.06±2.47）kg/m2。對(duì)照組42例：男28例，女14例;年齡24～60歲，平均（42.49±16.11）歲;BMI 22～27 kg/m2，平均（24.09±2.42）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70周歲。②均在發(fā)病1周內(nèi)于深低溫停循環(huán)下實(shí)施主動(dòng)脈置換術(shù)治療。③ICU住院時(shí)間48 h以上。④具備正常溝通、交流能力。⑤患者家屬均已簽署有關(guān)本項(xiàng)研究的知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳期及妊娠期的女性。②存在吸煙、酗酒史者。③合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腎病者。④合并心血管手術(shù)史者。⑤合并急慢性腎功能損傷者。⑥合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者。⑦存在血液系統(tǒng)疾病者、低氧血癥者。⑧中途從本項(xiàng)研究退出者。⑨合并呼吸衰竭、心力衰竭者。⑩合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（北京邁潤(rùn)醫(yī)療器械有限公司;型號(hào)：Vivid i），脈沖波多普勒探頭頻率為3～5 MHz，協(xié)助患者取平臥位，確定腎臟腎門(mén)縱軸截面以及腎內(nèi)間動(dòng)脈血管，利用頻譜多普勒對(duì)RRI進(jìn)行測(cè)量。所有患者抽取3 mL空腹靜脈血，以3000 r/min速率離心處理10 min后，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），試劑均由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁僮鲊?yán)格按說(shuō)明書(shū)步驟執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的RRI、NGAL。比較RRI、NGAL單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本/配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)后30例合并AKI，占41.67%（30/72）;42例未合并AKI，占58.33%（42/72）。

2.2 兩組RRI比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的RRI水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組NGAL比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的NGAL水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 RRI、NGAL單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率比較

RRI、NGAL聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率（96.67%）明顯高于單獨(dú)檢測(cè)（76.67%、73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

AKI是急性A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，是導(dǎo)致急性A型主動(dòng)脈夾層患者死亡的重要原因[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，心臟術(shù)后AKI的病死率高達(dá)30%[6]。目前，臨床普遍認(rèn)為AKI的發(fā)生是由于體外循環(huán)破壞血細(xì)胞、炎性介質(zhì)、缺血再灌注損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等導(dǎo)致酸中毒、栓塞、補(bǔ)體變化、內(nèi)源性激素增加、血漿內(nèi)皮素增加，造成腎小管變性、水腫、壞死，最終引發(fā)AKI[7]。既往有研究表明，急性A型主動(dòng)脈夾層患者往往合并不同程度的高血壓，腎臟處于高灌注狀態(tài)，夾層往往累及腎動(dòng)脈，改變了腎臟血流灌注，常規(guī)控制性降壓治療的同時(shí)，會(huì)減少腎動(dòng)脈供血量，進(jìn)而引發(fā)AKI[8-9]。急性A型主動(dòng)脈夾層患者全弓置換比例較高，手術(shù)難度以及技術(shù)要求均較高，手術(shù)創(chuàng)面大，極易引起凝血功能紊亂，增加術(shù)中出血量，另外腎臟也會(huì)從搏動(dòng)灌注改變?yōu)榉遣珓?dòng)灌注，腎血管的灌注量明顯減少，這也是增加AKI發(fā)生的重要原因[10-11]。及早對(duì)AKI作出準(zhǔn)確的診斷，對(duì)于降低急性A型主動(dòng)脈夾層患者死亡率意義重大。

RRI可以對(duì)多種類(lèi)型血管損傷程度作出準(zhǔn)確的反映，是一種重要的標(biāo)志物，健康人群RRI值0.47～0.70[12]。慢性腎臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄、高血壓、腎移植排斥反應(yīng)等均會(huì)導(dǎo)致RRI變化，RRI與腎功能受損程度呈正相關(guān)，故臨床將RRI應(yīng)用于早期腎功能損傷評(píng)價(jià)中[13]。但RRI也容易受到腸道氣體、腹壓以及平均動(dòng)脈壓等多種因素的影響，因此單一RRI檢測(cè)評(píng)估AKI術(shù)的可靠性、準(zhǔn)確性遭到質(zhì)疑，往往需要聯(lián)合其他生物標(biāo)志物檢測(cè)。NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族的重要成員，參與了多種生化反應(yīng)過(guò)程，涉及到腫瘤發(fā)生發(fā)展、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞分化、脂質(zhì)代謝、細(xì)胞凋亡以及胚胎發(fā)育等，一般在腎臟急性受損2 h后即可在血液以及尿液中檢測(cè)出NGAL。正常情況下人體腎臟組織表達(dá)較少的NGAL[14]，受到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等因素的影響，損傷近端的腎小管上皮細(xì)胞中NGAL含量會(huì)明顯增高[15]。另外，由于患者氣道分泌物不易排出、臥床、疼痛等引發(fā)氧彌散障礙，影響肺換氣功能，增加急性A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，而低氧血癥又會(huì)加重腎臟缺氧、缺血情況，從而增加AKI的發(fā)生率。本研究72例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)術(shù)后是否合并AKI分組，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h、48 h、96 h的RRI、NGAL水平均明顯高于對(duì)照組，RRI、NGAL聯(lián)合檢測(cè)診斷急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的檢出率（96.67%）明顯高于單獨(dú)檢測(cè)（76.67%、73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示RRI、NGAL聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)AKI的診斷準(zhǔn)確性，可輔助臨床評(píng)估患者腎功能，為制定臨床治療方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。對(duì)于使用利尿劑后尿量仍舊較少者、12 h尿量在200 mL者、酸堿及電解質(zhì)紊亂經(jīng)藥物治療無(wú)效者、血鉀水平在6.0 mmol/L以上者、術(shù)后血肌酐在353.6 μmol/L以上者，應(yīng)給予連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。

綜上所述，急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)AKI患者機(jī)體RRI、NGAL含量與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，RRI、NGAL聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高疾病診斷準(zhǔn)確性，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2020-03-18）