王 敏，韋 莉

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，江蘇南京 210029)

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，僅占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移常見的原發(fā)腫瘤有腎細胞癌、結(jié)直腸癌、肺癌和乳腺癌等[2-5]，而腎細胞癌是最常見的胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，又以腎透明細胞癌(CCRCC)最常見。目前，國內(nèi)外報道的胰腺轉(zhuǎn)移性CCRCC僅數(shù)十余例。本文主要回顧性分析了本院1例胰頭轉(zhuǎn)移性CCRCC的臨床表現(xiàn)、血清學指標及病理學表現(xiàn)，并與胰腺原發(fā)性腫瘤進行鑒別診斷，以提高該病的診斷水平，深入認知，避免誤診，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“發(fā)現(xiàn)胰頭占位8 d”，于2019年7月1日入院?；颊哂谌朐呵? d在當?shù)蒯t(yī)院體檢，上腹CT增強示胰頭占位。為求進一步治療，遂于2019年7月1日來本院就診?；颊?990年行膽囊切除術(shù)；9年前行右腎癌全切術(shù)，術(shù)后高血壓，用藥物控制血壓在110/90 mm Hg；2016年行甲狀腺消融術(shù)。否認糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否認肝炎、結(jié)核等感染病史；否認外傷、輸血史及食物、藥物過敏史；否認煙、酒等不良嗜好及家族遺傳性疾病史。初步診斷為胰頭占位。

體格檢查及?？茩z查正常。輔助檢查：血、尿、大便三大常規(guī)正常；血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、乙型肝炎5項、梅毒抗體、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體均未見明顯異常；腫瘤標志物中癌胚抗原(CEA)4.72 ng/mL(正常參考值<4.70 ng/mL)，糖類抗原19-9(CA19-9)46.21 U/mL(正常參考值<39.00 U/mL)，其余正常。心電圖檢查和X線片(胸部正側(cè)位)均正常。2019年6月23日當?shù)蒯t(yī)院上腹CT增強檢查胰頭3.0 cm×3.5 cm占位。初步診斷：(1)胰頭占位；(2)高血壓；(3)右腎癌術(shù)后；(4)膽囊切除術(shù)后?；颊咴\斷明確，于2019年7月9日行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中診斷為胰頭占位：腎癌轉(zhuǎn)移可能。術(shù)后患者恢復尚可，順利出院。術(shù)后病理(圖1)檢查顯示：透明細胞癌，胰頭腫塊3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小。胰腺腫塊及腫塊周胰腺組織石蠟切片免疫組化示：細胞質(zhì)透明腫瘤細胞CD10(+)、RCC(+)、Pax-8(+)、Pax-2(+)、Vimentin(部分+)、CA9(+)、CK19(+)、Ki-67(熱點區(qū)約10%+)、CK7(-)、胰管上皮細胞MUC-1(+)、MUC-2(-)，結(jié)合HE切片及臨床病史，胰腺轉(zhuǎn)移性CCRCC，周圍組織伴局灶導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)及導管上皮輕度不典型增生。本文所報道病例手術(shù)切除后隨訪至今均無復發(fā)。

圖1 常規(guī)病理切片HE染色顯示透明細胞癌(×100)

2 討 論

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，發(fā)病隱匿，多數(shù)在原發(fā)腫瘤術(shù)后復查隨訪中發(fā)現(xiàn)，易導致病情延誤。有研究表明，胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌有3個明顯的特征：腎切除術(shù)后有大約6～12年左右較長時間的無病間隔；經(jīng)常在行腎切除術(shù)后患者無癥狀時出現(xiàn)；在沒有廣泛傳播性疾病的情況下，存在孤立的轉(zhuǎn)移[6]。胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌可轉(zhuǎn)移到胰腺的任何位置，最常見轉(zhuǎn)移至胰腺頭部，其次為胰腺尾部，再次為胰腺體部[7]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的特異性腫瘤標志物，故診斷主要依靠影像學檢查，但多數(shù)胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)及影像學所見與胰腺原發(fā)性腫瘤相似，易誤診，術(shù)前誤診率達到70%左右[8]。確診胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌仍以病理檢查為主要依據(jù)。胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌主要的治療方案是外科手術(shù)，參照胰腺原發(fā)性腫瘤，行胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)或全胰腺切除術(shù)等[9]，并且有比較滿意的生存期，其3年、5年、10年的生存期達到72%、63%、32%[2,10]。

本例為胰頭轉(zhuǎn)移性CCRCC，發(fā)生在右腎切除術(shù)后9年，符合胰腺轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的3個明顯特征，可見，由于腎癌根治術(shù)后轉(zhuǎn)移時間的長期性和不確定性，長期的定期復查隨訪是必要的，且隨訪時間應(yīng)至少10年或10年以上，以便及時發(fā)現(xiàn)癌癥復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，避免病情延誤。

本病例患者無任何癥狀，未出現(xiàn)胰腺原發(fā)性腫瘤常見的體質(zhì)量減輕、黃疸、腹脹、腹痛等癥狀，而是在體檢中發(fā)現(xiàn)并通過上腹CT增強初診為胰頭占位而入院治療。患者三大常規(guī)檢查和生化指標的檢查均正常，但血清學腫瘤標志物指標中CEA和CA19-9的數(shù)值略高于參考范圍。眾多研究顯示，CEA和CA19-9常應(yīng)用于胰腺癌的診斷中，特別是CA19-9，是胰腺癌臨床診斷中最常見的診斷指標[11-13]。該病例CEA和CA19-9水平升高與胰腺原發(fā)性腫瘤相似，而胰腺轉(zhuǎn)移性CCRCC無特異性腫瘤標志物。然而也有研究表明，CEA和CA19-9水平的升高也與IPMN有關(guān)[14-15]，結(jié)合患者術(shù)后腫瘤組織免疫組化和組織HE染色，此病例為癌周圍組織伴IPMN及導管上皮輕度不典型增生，由此可見，患者CEA和CA19-9水平的輕度增高可能與其轉(zhuǎn)移癌周圍組織伴IPMN及導管上皮輕度不典型增生有關(guān)。胰腺的原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別尤為重要，對治療方案的選擇和患者的預后有重要影響。因此，鑒別時需綜合考慮患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、血清學標志物和影像學檢查等。

綜上所述，為改善患者的預后，對于胰腺轉(zhuǎn)移性CCRCC患者必須設(shè)計嚴格的長期隨訪方案，避免病情延誤；需綜合考慮患者的既往病史、臨床表現(xiàn)、血清學標志物和影像學檢查，從而做出準確的診斷。