包芙蓉，胡玉蘭，張?jiān)葡?，石建秋，曾維鳳，陳燕

廣漢市人民醫(yī)院 (四川廣漢 618300)

治療、手術(shù)以及搶救等情況下的置管管理，對(duì)搶救患者生命和維持健康具有重要意義[1]。管道安全管理為患者十大安全目標(biāo)之一。非計(jì)劃拔管又稱(chēng)意外拔管，是指患者有意或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管[1]。意識(shí)障礙患者由于不能配合治療，臨床常需使用保護(hù)性約束，確保治療順利進(jìn)行。因此，保護(hù)性約束患者肢體成了臨床常用的輔助治療方法。

目前，臨床使用較多的約束裝置有傳統(tǒng)約束帶、約束手套、約束衣服等，常見(jiàn)約束相關(guān)不良事件包括皮膚損傷、肘關(guān)節(jié)與床檔/床板擦傷、患者自行解開(kāi)約束帶、上約束手套不便、約束手套手背不能輸液治療、對(duì)約束肢體不能保暖等。為此，針對(duì)我院傳統(tǒng)約束工具的缺陷，我們自行設(shè)計(jì)、研發(fā)制作了手袖套一體式拉鏈結(jié)構(gòu)的新型醫(yī)用上肢保護(hù)性約束裝置，用于意識(shí)障礙置管患者，并獲得了國(guó)家專(zhuān)利證書(shū)。

1 材料與方法

1.1 材料

約束手板采用腕部至手掌板狀結(jié)構(gòu)表面加棉，上下兩條約束條，在板狀結(jié)構(gòu)背側(cè)使用魔術(shù)貼；約束外套取透氣性好的材料(冬季款為棉布，夏季款為網(wǎng)眼透氣性尼龍材料)，腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)加棉墊，選用拉鏈?zhǔn)綐?gòu)成約束手袖套，在輸液常用部位手背、前臂開(kāi)口。

1.2 裝置組成

該醫(yī)用上肢保護(hù)性約束裝置見(jiàn)圖1，其中1為手部固定裝置，2為上固定條帶，3為上開(kāi)口，4為下開(kāi)口，5為下固定條帶，6為肘關(guān)節(jié)保護(hù)棉墊，7為第一彎曲部，8為拉鏈，9為第二彎曲部，10為主固定套，11為彈性固定帶，12為小夾板。

1.3 制作方法

(1)外固定套：材料選用耐磨、吸汗、透氣的布料，總長(zhǎng)53 cm，總寬15 cm(小號(hào)14 cm)，拉鏈選雙頭拉鏈；在固定外套手背和前臂位置各留長(zhǎng)7 cm、寬4 cm的開(kāi)口，手腕部?jī)蓚?cè)(據(jù)約束外套頭端20 cm)及肘關(guān)節(jié)(據(jù)約束外套頭端40 cm)各上兩條約束系帶；在距離手指方向35 cm(肘部)位置加厚棉墊。(2)內(nèi)固定手板：總長(zhǎng)33 cm，寬11.5 cm，掌根靠近腕部位置加厚棉墊；距指尖頂點(diǎn)8、17.5、27 cm處沿手板邊緣各定制一根寬6 cm的固定帶，固定帶頭端用魔術(shù)貼連接固定。

1.4 使用方法

該裝置主要用于意識(shí)障礙或需保護(hù)性約束上肢的置管患者。其具體使用方法如下：(1)簽署約束知情同意書(shū)，即醫(yī)師/護(hù)士根據(jù)患者病情需要，決定是否使用保護(hù)性約束，在醫(yī)師下達(dá)約束醫(yī)囑后，由護(hù)士與患者家屬溝通，待取得配合后，家屬簽署保護(hù)性約束知情同意書(shū)；(2)先用內(nèi)固定手板固定患者整個(gè)手掌，將患者手掌及手指置于手板正面(指尖齊手板遠(yuǎn)端)，分別將上下兩根固定帶按照手掌大小牽拉固定帶到對(duì)側(cè)魔術(shù)貼固定；(3)將外固定套套于內(nèi)固定板至上臂，前端齊指端手板，調(diào)整上下布套開(kāi)口位置，將手部治療觀察所需的管路(輸液管、指尖血氧飽和度檢測(cè)管等)牽出開(kāi)口位置，約束套內(nèi)緣固定手板拉上拉鏈，然后將外固定套的上下系帶固定在床檔；(4)消毒后可重復(fù)使用。

2 應(yīng)用效果

選取ICU、神經(jīng)外科需保護(hù)性約束的意識(shí)障礙置管患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例，約束部位均為上肢，對(duì)照組使用傳統(tǒng)約束帶，觀察組使用新型約束裝置。編制查檢表(包含要素：約束患者的總例數(shù)；約束患者總?cè)沾螖?shù)；約束無(wú)效，包括患者自行解開(kāi)或脫出約束具；約束處皮膚或關(guān)節(jié)有無(wú)損傷，包括約束處皮膚是否淤血青紫、關(guān)節(jié)有無(wú)損傷)，通過(guò)10 d的觀察，進(jìn)行效果對(duì)比。結(jié)果顯示，兩組均無(wú)約束關(guān)節(jié)損傷；觀察組約束處皮膚損傷、約束無(wú)效情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組效果比較(%)

3 新型約束裝置的優(yōu)點(diǎn)及創(chuàng)新

3.1 有效約束，預(yù)防患者拔管

因患者體內(nèi)置管引流袋/瓶要求低于身體水平，所以引流袋/瓶位置應(yīng)固定在床沿水平下。傳統(tǒng)約束帶因只約束手腕，對(duì)患者手指無(wú)約束，極易導(dǎo)致患者自拔管路。此款新型約束裝置，內(nèi)固定手板裝置加外套，將手指固定在硬質(zhì)手板和手套內(nèi)，避免了患者手指直接接觸管道，減少了患者自拔管道的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.2 保護(hù)約束肢體，防止關(guān)節(jié)及皮膚損傷，增加舒適感

傳統(tǒng)約束帶因固定在床檔，患者腕部、肘部關(guān)節(jié)為對(duì)抗約束的著力點(diǎn)，所以此處常見(jiàn)約束相關(guān)皮膚損傷，表現(xiàn)為皮膚淤血、青紫，甚至關(guān)節(jié)損傷；當(dāng)定時(shí)放松約束時(shí)，容易抓傷皮膚。此款新型約束裝置，在腕部及肘部有加厚棉墊，可預(yù)防患者肘關(guān)節(jié)與床部摩擦傷；手指有固定手板加外套，保護(hù)了手部，杜絕了指甲對(duì)皮膚的抓傷及拔管事件；同時(shí)，患者手指可在手套內(nèi)自由活動(dòng)，增加舒適感。

3.3 保持約束肢體腕關(guān)節(jié)、手掌功能位

內(nèi)固定小夾板分體設(shè)計(jì)，根據(jù)手腕部的功能位彎曲并墊有棉墊，使約束手腕處于功能位，促進(jìn)患者肢體康復(fù)。

3.4 使用拉鏈?zhǔn)?，便于約束操作和肢端循環(huán)觀察

末端為拉鏈?zhǔn)?，便于隨時(shí)觀察及操作，同時(shí)不影響持續(xù)指端血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

3.5 保暖，不影響約束上肢管路治療

傳統(tǒng)約束帶為了防止約束肢體拔管，需要將患者上肢與被蓋間隔開(kāi)，容易導(dǎo)致患者整個(gè)上肢暴露在被蓋外，如冬季不利于手臂保暖。新型約束裝置為袖套式穿戴，可有效保暖；同時(shí)，外固定套有上開(kāi)口(手背位置)與下開(kāi)口(前臂位置)；在保暖的同時(shí)不影響輸液及上肢末梢血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

3.6 便捷，易于約束

固定床檔的固定帶無(wú)須傳統(tǒng)約束帶的雙8字套法，使用更便捷、易掌握。

4 討論

非計(jì)劃拔管是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，也是衡量護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控落實(shí)到位的有效指標(biāo)。對(duì)意識(shí)障礙，特別是該類(lèi)置管患者進(jìn)行保護(hù)性約束是保障治療順利進(jìn)行的常用輔助措施。據(jù)研究報(bào)道，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為0.3%～14%[2-3]，危重癥患者占發(fā)生非計(jì)劃拔管患者的73%，其中，老人以及小兒占78%，在住院期間護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，為非計(jì)劃拔管的高危人群；其次，意識(shí)不清，特別是躁動(dòng)患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加，占57.1%[4]，因此，保護(hù)性約束裝置的有效約束是保障患者安全的重要舉措。

為了實(shí)現(xiàn)安全、有效的約束，對(duì)保護(hù)性約束工具進(jìn)行改進(jìn)尤為必要。新型保護(hù)性約束裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、設(shè)計(jì)科學(xué)合理、使用便捷，降低了患者非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)和因約束不當(dāng)所致的相關(guān)肢體損傷，提高了管道風(fēng)險(xiǎn)管理及防墜床風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量水平；此外，其材質(zhì)屬于醫(yī)院常用的低值易耗產(chǎn)品，并獲得了國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)(專(zhuān)利號(hào)：ZL 2017 2 0501642.9)，具有實(shí)用性、安全性、先進(jìn)性，且覆蓋面廣。