董 珊，張利霞，彭 云，滕 越

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院 營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，北京 100080 ）

WHO 建議對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)待產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中可口服液體食物補(bǔ)充能量，并可根據(jù)自己的意愿自由進(jìn)食[1]。但各國(guó)對(duì)產(chǎn)程中飲食管理建議和實(shí)踐尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前對(duì)于產(chǎn)程中精確的能量攝入也研究尚少。本研究采用膳食稱重法測(cè)定待產(chǎn)婦實(shí)際進(jìn)食情況，并分析其影響因素，為更好滿足待產(chǎn)婦產(chǎn)程中的能量需求，制定適宜的能量攝入和飲食方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月～2020年1月間，在北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)院分娩室進(jìn)行分娩，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并同意參與本實(shí)驗(yàn)的待產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有待產(chǎn)婦簽訂知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～45 歲；（2）孕足月（≥37 周）臨產(chǎn)；（3）單胎妊娠；（4）意識(shí)清楚，無(wú)心理精神疾病，愿意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎或多胎妊娠；（2） 存在免疫性疾病和/或4 周內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；（3）合并甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退者；（4）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（5）急產(chǎn)及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。

1.2 研究方法

采集臨床病歷，記錄待產(chǎn)婦基本信息、產(chǎn)程及分娩等臨床數(shù)據(jù)。膳食調(diào)查采用稱重法：從進(jìn)入待產(chǎn)室至分娩結(jié)束，對(duì)待產(chǎn)婦所有經(jīng)口攝入的食物進(jìn)行稱重，計(jì)算能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。為具體分析產(chǎn)程中待產(chǎn)婦食物選擇傾向，將食物分類(lèi)為4 類(lèi)：普食（面包、糕點(diǎn)、包子等）；流食及半流食（粥、湯、果汁等）；能量飲料（紅牛、脈動(dòng)等）；固體能量食物（巧克力、士力架等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算食物的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)、SPSS15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。定量資料用（χ-±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，采用多元線性回歸分析探討產(chǎn)時(shí)能量攝入對(duì)產(chǎn)程的影響。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

收集的175例待產(chǎn)婦中34例產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，15例急產(chǎn)，最終納入126例。年齡21～42 歲，平均（30.2±3.6）歲；初待產(chǎn)婦95例，占75.4%；平均妊娠（275.1±8.7）d。自然臨產(chǎn)占54.0%，使用催產(chǎn)素46.0%；行硬膜外麻醉65例，占51.6%；日間分娩92例，占73.0%。新生兒出生體重為（3317.9±386.9）g。

2.2 待產(chǎn)婦產(chǎn)程中的進(jìn)食情況

126例待產(chǎn)婦中第一產(chǎn)程平均耗時(shí) （418.7±186.2）min，第二產(chǎn)程平均耗時(shí)（52.9±28.9）min。全部待產(chǎn)婦中，17例（13.5%）全程未進(jìn)食。第一產(chǎn)程總能量攝入為0～1972.1kcal，平均為77.5kcal/h，未進(jìn)食比例為15.3%（19例）。第二產(chǎn)程待產(chǎn)婦能量攝入為0～437.9kcal，平均為29.0kcal/h，未進(jìn)食比例為71.4%。

第一產(chǎn)程中待產(chǎn)婦以普食為主 （占96.5%），1.2%待產(chǎn)婦進(jìn)食流質(zhì)食物； 進(jìn)入第二產(chǎn)程后，18例（占21.2%）待產(chǎn)婦以固體能量食物或能量飲料為主要食物來(lái)源。

2.3 產(chǎn)程中不同醫(yī)學(xué)干預(yù)間第一、二產(chǎn)程及平均能量攝入的比較

按醫(yī)學(xué)干預(yù)分組，分析產(chǎn)程中人工催產(chǎn)、行硬膜下麻醉對(duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)程中能量攝入的影響。表1 示，在第一產(chǎn)程中，人工催產(chǎn)與自然臨產(chǎn)的待產(chǎn)婦相比，產(chǎn)程時(shí)間更短（P＜0.01），但平均能量攝入更高（P＜0.01）；行硬膜外麻醉與未鎮(zhèn)痛待產(chǎn)婦相比，第一產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），平均能量也更多（P＜0.01）；與夜間分娩待產(chǎn)婦相比，日間分娩待產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間更短（P＜0.05），但平均能量攝入?yún)s顯著提高（P＜0.01）。此外，夜間分娩待產(chǎn)婦未進(jìn)食比例顯著高于日間分娩待產(chǎn)婦（41.6%vs 8.2%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組間第一產(chǎn)程及平均能量攝入的比較

分析第二產(chǎn)程結(jié)果，以上各組間分娩時(shí)間及平均能量攝入均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 產(chǎn)程平均能量攝入對(duì)各產(chǎn)程影響

行多元線性回歸分析，進(jìn)一步分析各產(chǎn)程中每小時(shí)能量攝入對(duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)影響，在排除產(chǎn)次、人工引產(chǎn)、催產(chǎn)素使用、硬膜下麻醉、分娩時(shí)間等干擾因素后，未發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程平均能量攝入對(duì)各產(chǎn)程影響，但第二產(chǎn)程中平均能量攝入與第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)（β=0.101，P=0.030）。具體見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 待產(chǎn)婦產(chǎn)程能量攝入及食物選擇特點(diǎn)

對(duì)待產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能量的實(shí)際需要量，目前國(guó)內(nèi)外仍缺少具體指導(dǎo)。一些研究者估算產(chǎn)程中平均需要量為50～100kcal/h[3]。本研究對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的待產(chǎn)婦鼓勵(lì)其自由進(jìn)食，第一產(chǎn)程中平均能量攝入為77.6kcal/h，與田燕萍等[2]的產(chǎn)程中運(yùn)動(dòng)型飲料+點(diǎn)心的能量攝入67～94 kcal/h 相類(lèi)似。

此前研究認(rèn)為，產(chǎn)程中進(jìn)食可增加待產(chǎn)婦發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但隨著麻醉技術(shù)改進(jìn)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)待產(chǎn)婦，產(chǎn)時(shí)進(jìn)食不會(huì)增加剖宮產(chǎn)、 誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議產(chǎn)程中選擇高能液體飲料[4]。在產(chǎn)程早期，大多待產(chǎn)婦更傾向于遵循他們的正常飲食模式[5]。分娩過(guò)程中自主飲食有助于緩解待產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的緊張、焦慮或恐懼等負(fù)面情緒[6]，本研究中，第一產(chǎn)程待產(chǎn)婦大部分會(huì)選擇易消化普食，如面包、糕點(diǎn)等。Sperling 等[7]也提出，建議重新評(píng)估產(chǎn)程中低風(fēng)險(xiǎn)女性女性適量進(jìn)食易消化少渣固體食物的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對(duì)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的34例待產(chǎn)婦，也記錄了其在轉(zhuǎn)剖前飲食，并追蹤妊娠結(jié)局，均未有嘔吐、誤吸等情況發(fā)生。

表2 產(chǎn)程中各類(lèi)因素對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)影響的多元線性回歸分析

進(jìn)入第二產(chǎn)程后，待產(chǎn)婦未進(jìn)食比例顯著增加，食物選擇上也更傾向于選擇方便的固體能量食物或能量飲料，這可能是由于隨著產(chǎn)程進(jìn)展宮縮更為頻繁，加劇的疼痛可能抑制待產(chǎn)婦食欲[8]，此外進(jìn)入分娩室后的無(wú)菌操作等要求，也對(duì)其進(jìn)食產(chǎn)生限制。

3.2 醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)待產(chǎn)婦進(jìn)食影響

醫(yī)學(xué)干預(yù)也可能影響待產(chǎn)婦進(jìn)食情況。本研究中發(fā)現(xiàn)，行硬膜外麻醉待產(chǎn)婦平均能量攝入比未鎮(zhèn)痛者更高，待產(chǎn)婦會(huì)因產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛加劇而減少進(jìn)食[8]，分娩鎮(zhèn)痛后，疼痛緩解，能使待產(chǎn)婦有能力攝入更多能量以滿足生理需求。

動(dòng)產(chǎn)方式也可能影響待產(chǎn)婦進(jìn)食情況，人工引產(chǎn)待產(chǎn)婦傾向于攝入更多能量。分析可能有2方面原因： 人工引產(chǎn)孕婦有更充分體力和心理準(zhǔn)備；人工引產(chǎn)待產(chǎn)婦一般為日間分娩。Parsons 等[9]發(fā)現(xiàn)，日間分娩待產(chǎn)婦每小時(shí)攝入能量顯著高于夜間分娩待產(chǎn)婦（P＜0.01）。

3.3 產(chǎn)程中能量攝入對(duì)產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)影響

本研究中，排除其他影響因素后，第二產(chǎn)程中平均能量攝入過(guò)多可能延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)。Parsons 等[9]也提出在產(chǎn)程確立階段進(jìn)食可能會(huì)造成產(chǎn)程延長(zhǎng)。這可能是由于第二產(chǎn)程中待產(chǎn)婦進(jìn)食量并不能滿足此階段的強(qiáng)烈宮縮及疼痛所帶來(lái)的能量消耗，而胃腸道消化食物反而造成子宮內(nèi)血流減少，延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程分娩時(shí)間。

有些研究則得出相反的結(jié)果，一項(xiàng)包含10 項(xiàng)研究、共3982例孕婦的系統(tǒng)回顧顯示，在低風(fēng)險(xiǎn)的待產(chǎn)婦中，低限制飲食可縮短產(chǎn)程時(shí)間約16min，且不增加母嬰不良和分娩中的嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。但以上研究為分析產(chǎn)程中禁食與自由進(jìn)食待產(chǎn)婦差異，進(jìn)食食物多為液體，且大部分未具體說(shuō)明進(jìn)食組產(chǎn)程中平均能量攝入。2019年Simonet 等[10]對(duì)3984 名女性進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，產(chǎn)程中口服果汁飲品不影響產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)進(jìn)食組平均能量攝入僅為20cal/h，遠(yuǎn)低于本研究中平均能量攝入。以上研究與本研究中食物選擇及平均能量攝入上的差異，可能是造成研究結(jié)果不一致的原因。同時(shí)考慮到本研究樣本量較小、待產(chǎn)婦為自由進(jìn)食，此外產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)也受多種醫(yī)學(xué)干預(yù)因素的影響，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究分析了低風(fēng)險(xiǎn)待產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)食情況、食物選擇傾向和能量攝入量，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程中平均能量攝入過(guò)多可能會(huì)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，但由于沒(méi)有測(cè)量血尿酮癥有關(guān)的代謝物及能量代謝相關(guān)指標(biāo)，無(wú)法確定自由進(jìn)食情況下是否存在能量供應(yīng)不足情況。后續(xù)需更大樣本研究，分析不同食物選擇對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響。