劉 青，彭艷梅，張靜怡，申 文，張 旭，孫晨耀，崔慧娟★

（1.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院 腫瘤科，北京 102400；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100026）

表皮生長因子受體抑制劑 （epidermal growth factor receptor inhibitors，EGFRIs）是治療肺癌、腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤的常用分子靶向藥物，主要包括吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等。其作用靶點是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR），EGFRIs 能顯著延長患者的生存時間[1，2]。EGFRIs 的不良反應(yīng)以皮膚毒性發(fā)生率最高，約40%～90%[3]。皮膚毒性常表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、甲溝炎等，影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者可導(dǎo)致靶向藥減量甚至停藥，對患者的生存期造成不良影響。目前，對于EGFRIs 相關(guān)皮膚毒性的生活質(zhì)量評價標準尚不統(tǒng)一。由美國結(jié)局研究與教育中心 （center on outcomes research and evaluation，CORE）的David Cella 教授等研制出的癌癥治療功能評價系統(tǒng) （functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT）的系列量表較為常用[4]。其中，F(xiàn)ACT-EGFRI-18 是FACT 系列量表中針對因使用EGFRIs 而引起特定皮膚毒性患者的生活質(zhì)量進行評價的量表[5]。該量表目前尚未在我國臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用，本文將對FACTEGFRI-18 中文版量表的適用性進行研究。

表1 EGFRIs 相關(guān)痤瘡樣皮疹MASSC 分級標準

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年5月在中日友好醫(yī)院腫瘤科就診、 應(yīng)用EGFRIs 類藥物后出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)的患者。

納入標準：病理學(xué)證實為惡性腫瘤；正在接受EGFRIs 治療，并出現(xiàn)EGFRIs 相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)，包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、指甲改變；年齡≥18 歲；無智力及精神障礙，語言表達能力正常，能合作評價癥狀及生活質(zhì)量；患者簽署知情同意書。

排除標準： 近4 周未針對已有皮膚不良反應(yīng)進行過治療；腫瘤復(fù)發(fā)或疾病進展影響生活質(zhì)量；有基礎(chǔ)皮膚疾病；存在其他嚴重軀體疾患，影響生活質(zhì)量評價結(jié)果。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

由研究者自行設(shè)計，包括（1）患者基本信息：年齡、性別、出生日期、婚姻狀況、病歷號、家庭住址、聯(lián)系方式、既往史；（2）患者診斷信息：原發(fā)疾病的部位、病理類型、分子病理、疾病分期及腫瘤確診時間，使用EGFRIs 藥物名稱、服用方法及初次用藥時間；（3）患者治療信息：患者抗腫瘤治療方案及其不良反應(yīng)，既往是否對皮膚不良反應(yīng)進行治療，對既往治療是否滿意；（4）卡氏（Karnofsky，KPS）評分。

表2 EGFRIs 相關(guān)皮膚不良反應(yīng)分級（NCI-CTCAE 5.0）

1.2.2 EGFRIs 相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的表現(xiàn)及評價

記錄首發(fā)皮膚不良反應(yīng)類型及分級、 發(fā)生時間及部位，其他伴發(fā)的皮膚不良反應(yīng)及分級。首發(fā)皮膚不良反應(yīng)包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥、瘙癢、指甲改變。其中痤瘡樣皮疹參照MASCC（Multinational Association of Supportive Care in Cancer）[6]分級標準，將1A、1B、2A、3B、3A、3B 條目分別予賦分1～6 分（表1）。皮膚干燥、瘙癢、指甲改變參照美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語標準 （National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Event，NCI-CTCAE 5.0）[7]，將1 度、2 度、3 度分別賦分1～3 分（表2）。

1.2.3 FACT-EGFRI-18 量表構(gòu)成及計分方法

采用中文版FACT-EGFRI-18 量表進行生活質(zhì)量調(diào)查，該量表由創(chuàng)制者授權(quán)使用，并準予許可證協(xié)議。表3 示，量表共3 個維度、18 個條目，包括生理狀況 （條目ST4、ST5、ST6、ST7、ST9、ST16、ST15），社會家庭狀況 （條目ST22、ST24、ST37、ST26、B5、ST11） 和功能狀況 （條目ST32、ST17、ST34、ST38、ST29）。調(diào)查患者近7d 的生活質(zhì)量狀況，患者按照生活質(zhì)量的影響程度對各條目分5級評分，0、1、2、3、4 分，分別代表一點也不、有點、有些、較多、非常多。在評分時正向條目直接計0～4 分，反向條目計4～0 分，最后將各個條目得分求和得出總分。軀體維度得分為0～28，社會維度的得分為0～24，功能維度的得分為0～20，量表總分為0～72，得分越高，生活質(zhì)量越高。

表3 中文版FACT-EGFRI-18 量表

表4 患者基本臨床情況（n=42）

表5 患者FACT-EGFRI-18 量表評分（n=42）

1.2.4 調(diào)查方法

根據(jù)納入、排除標準入選患者，由2 位高年資腫瘤科醫(yī)生在患者入組時評價患者皮膚不良反應(yīng)的類型和嚴重程度分級，參照MASCC 和NCICTCAE 標準評價并賦分?；颊吆炇鹬橥鈺笙蚱浒l(fā)放調(diào)查表。研究者給予必要的講解后，由患者獨立填寫，記錄患者對量表中有疑問的條目。填寫完成后，當場收回調(diào)查表，每例調(diào)查對象完成填表時間約15min。全部項目填寫完成者，為有效。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分率表示，計量資料采用χ-±s 表示，計算Cronbach α 系數(shù)； 皮膚不良反應(yīng)嚴重程度積分與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性分析采用Spearman 秩和相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者生活質(zhì)量得分及醫(yī)生評價

發(fā)放調(diào)查表44 份，回收44 份，回收率100%，其中2例患者調(diào)查表填寫不完整，有效病例42例，納入統(tǒng)計分析。患者基本情況及生活質(zhì)量得分見表4、5。

2.2 信度

應(yīng)用Cronbach α 系數(shù)對內(nèi)部一致性信度進行評價，該量表總的Cronbach α 系數(shù)為0.867，同時，生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況3 個維度的Cronbach α 系數(shù)為0.673、0.731 和0.816。

2.3 效度

表6 結(jié)構(gòu)效度分析

2.3.1 校標效度

選用NCI-CTCAE5.0 等級進行校標，Spearman 相關(guān)系數(shù)0.609（P＜0.05），皮膚不良反應(yīng)嚴重程度分級和FACT-EGFRI-18 生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)，說明皮膚反應(yīng)越重，生活質(zhì)量越差。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

KMO 值0.664，＞0.5，Bartlett 球形度檢驗值460.006（P＜0.05），適合做因子分析。表6 示，采用最大方差法對因子進行旋轉(zhuǎn)，提取特征根＞1 的因子，共提取5 個公因子，公因子1 反映受試者的心理狀態(tài)，公因子2 反映受試者皮膚毒性嚴重程度狀況，公因子3 反映受試者日常生活能力，公因子4 反映皮膚干燥和瘙癢情況，公因子5 反映毛發(fā)變化情況，累積解釋73.398%的總變異。

2.4 可行性分析

被測試者均能在15min 內(nèi)完成問卷填寫，問卷回收率100%，合格率95.6%。對量表中問題絕大部分患者接受性良好，具有可行性。其中1例受試者認為條目ST4“我的皮膚或頭皮有刺激感”中的“刺激感”含義模糊，受試者將其認為“瘙癢”并予作答。

3 討論

EGFRIs 相關(guān)皮膚毒性的出現(xiàn)嚴重影響患者生活質(zhì)量和日常活動，可致抗EGFR 治療減量或完全停止治療。與健康相關(guān)的生活質(zhì)量 （healthrelated quality of life，HRQL）是指某人的正常或預(yù)期的身體、 情感和社會幸福受到醫(yī)療狀況或其治療的影響程度[8]。通過與患者訪談顯示，身體不適對HRQL 影響最大，特別是皮膚毒性引起的疼痛和燒灼感以及皮膚敏感性[9]。

本研究中應(yīng)用FACT-EGFRI-18 對患者生理狀況、 社會家庭狀況、 功能狀況3 個維度進行評價。本研究納入42例患者中，男女比例相當，受訪者的年齡38～83 歲，主要年齡層集中在60～79歲，與中國每年肺癌新發(fā)病例的年齡層相符合[10]，這可能提示患者的年齡和性別與應(yīng)用靶向藥物后皮膚毒性的發(fā)生情況相關(guān)性不明顯?；颊叩腒PS評分集中在80～90 分，與患者皮膚毒性反應(yīng)的嚴重程度無明顯相關(guān)性，說明KPS 更適合用于評價患者腫瘤基礎(chǔ)病對整個身體狀態(tài)的影響，而在皮膚毒性對生活質(zhì)量的影響方面，KPS 的針對性較弱，難以反映皮膚毒性對生活質(zhì)量的影響。受訪患者基礎(chǔ)疾病以肺癌為主，應(yīng)用的EGFRIs 類藥物也主要是易瑞沙、特羅凱、凱美納等治療肺癌的靶向藥物，此類人群分布特點可能與肺癌的高發(fā)病率及EGFRI 藥物高使用率相關(guān)。肺癌目前是全球發(fā)病率和死亡率第一位的惡性腫瘤，約17%的患者為EGFR 驅(qū)動基因陽性，可明顯從EGFRIs中獲益[11]。

目前，國外學(xué)者已開發(fā)出一些用于測量皮膚病學(xué)癥狀對生活質(zhì)量影響的工具。一項使用Skindex-16 評估接受抗EGFR 治療的患者生活質(zhì)量的研究中，皮疹等級與較高的Skindex-16 得分顯著相關(guān)，這表明NCI-CTCAE 等級可以從皮膚毒性嚴重程度方面間接評價患者的生活質(zhì)量[12]。此外，在一項研究中使用改良的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（mDLQI）進行測量。帕尼單抗治療期間皮膚毒性的嚴重程度與生活質(zhì)量相關(guān)[13]。然而，F(xiàn)ACTEGFRI-18 是針對癌癥患者接受抗EGFR 治療后發(fā)生皮膚毒性的特異性功能評估，此量表在3 個維度對特定患者的生活質(zhì)量進行評估[14]。本研究中，應(yīng)用Cronbach α 系數(shù)對內(nèi)部一致性信度的評價，量表的內(nèi)部一致性較好。校標效度計算結(jié)果顯示，F(xiàn)ACT-EGFRI-18 量表生活質(zhì)量評分與CTCAE 皮膚不良反應(yīng)嚴重程度正相關(guān)，且達到顯著性水平。NCI-CTCAE 分級主要針對患者皮膚不良反應(yīng)的嚴重程度進行分級，包括皮損的大小、范圍、繼發(fā)皮損的表現(xiàn)等，對生活質(zhì)量的影響進行概括分層，而FACT-EGFRI-18 量表更側(cè)重于皮膚不良反應(yīng)對患者生活質(zhì)量的影響，從社會、心理、軀體等維度全面反映患者的生活質(zhì)量情況。結(jié)構(gòu)效度分析顯示，公因子1 反映受試者的心理狀態(tài)，公因子2 反映受試者皮膚毒性嚴重程度狀況，公因子3 反映受試者日常生活能力，公因子4 反映皮膚干燥和瘙癢情況，公因子5 反映毛發(fā)變化情況，此結(jié)果有一定的邏輯關(guān)聯(lián)性。此外，患者對量表的個別問題提出疑問，可能與患者個人理解力有關(guān)，總體上量表的可行性較強，患者易接受。

本文對FACT-EGFRI-18 量表的信度、 效度和可行性進行了研究，與NCI-CTCAE 系統(tǒng)相比，能更細致地在不同維度顯示患者生活質(zhì)量的影響因素，可用于接受此類藥物長期治療的患者隨訪期間的觀察。然而，本研究納入的病例數(shù)較少，未對量表的反應(yīng)性進行測評，未來尚需更大樣本的調(diào)查對研究結(jié)果進行證實。