張曉霞 喬俊 李剛

【摘要】目的 探討運用集束化護理策略預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果。方法 選擇2019年1月～2019年12月股骨骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者通過隨機采樣法進行分組，對照組1采用基本預(yù)防+物理治療，對照組2采用基本預(yù)防+藥物治療，實驗組采用集束化護理策略。觀察3組患者術(shù)后14天內(nèi)下肢深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果 實驗組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為6.19%，顯著低于對照組1和對照組2，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 運用集束化護理策略預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成效果顯著，加速康復(fù)，患者滿意。

【關(guān)鍵詞】集束化護理;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);下肢深靜脈血栓

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.26..02

下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈中非正常凝集，使靜脈腔堵塞而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。是全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一。若治療不及時輕者增加患者疼痛，重者血栓脫落阻塞于重要臟器，如肺栓塞、腦栓塞等嚴重危及生命的并發(fā)癥[2]。預(yù)防DVT形成與血液的高凝狀態(tài)、術(shù)中創(chuàng)傷及制動因素、術(shù)后疼痛等相關(guān)，中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中已明確指出有效預(yù)防血栓的相關(guān)措施，但單一預(yù)防措施不足以有效預(yù)防DVT的發(fā)生[3]。集束化護理是基于證據(jù)、運用循證醫(yī)學方法，將已證實有效的一系列操作、治療、護理等干預(yù)措施，集合在一起所形成的護理方案[4]。本研究中集束化護理理念是將各項有效預(yù)防DVT的措施更加具體化和規(guī)范化的集合在一起，內(nèi)容包括準確的評估、系統(tǒng)的健康教育、早期功能鍛煉、超前鎮(zhèn)痛、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、質(zhì)量控制管理等一系列措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選擇2019年1月～2019年12月股骨骨折符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要求的患者通過隨機采樣法進行分組，對照組1患者81例，男性43例，女38例，平均年齡（72.3±2.5）歲，對照組2患者78例，其中男36例，女42例，平均年齡（74.5±3.3）歲，實驗組患者85例，其中男39例，女46例，平均年齡（74.1±2.8）歲。 骨折類型：股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，參與患者均知情同意。

納入標準：（1）新鮮閉合性骨折;（2）單側(cè)單次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);（3）年齡45～90歲。（4）無嚴重心血管疾病、糖尿病，術(shù)前檢查無下肢深靜脈血栓形成，D-二聚體值小于200 ug/L。

排除標準：（1）發(fā)生DVT后未遵囑治療者;（2）有抗凝禁忌證，或有出血傾向停用抗凝治療;（3）術(shù)前檢査發(fā)現(xiàn)DVT或凝血時間異常包括血小板不在正常范圍的患者;（4）術(shù)后3 d內(nèi)無法下地行走的患者;（5）多發(fā)骨折;（6）病理性骨折;（7）依從性差，不遵醫(yī)囑，合并精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

三組患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中順利，手術(shù)時間在2小時以內(nèi)，手術(shù)醫(yī)生固定，主刀醫(yī)生均為高年資主任醫(yī)師，術(shù)中均不使用骨水泥，術(shù)中出血量在200～300 mL，無輸血。

對照組1采用基本預(yù)防+物理治療，比如防靜脈血栓知識宣教;術(shù)后抬高患肢;戒煙、戒酒;使用足底靜脈泵qd或bid。對照組2采用基本預(yù)防+藥物治療，比如防靜脈血栓知識宣教;術(shù)后抬高患肢;戒煙、戒酒;術(shù)后12～24小時使用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉。

實驗組采用集束化護理策略，具體措施如下：（1）患者在入院后立即啟動下肢深靜脈血栓預(yù)防方案，對患者進行全面的評估，（2）做好心理護理，取得患者的配合，（3）加強健康教育，盡早進行功能鍛煉，掌握股四頭肌鍛煉、踝泵運動的方法，每天做3次，每次20～30分鐘;提倡高維生素、高蛋白、低脂肪、低糖、低鹽、低膽固醇飲食，每日飲水量>2000 mL，晨起、睡前每次必須飲水300 mL。（4）使用藥物超前鎮(zhèn)痛：患者一入院就遵醫(yī)囑口服氨酚曲馬多片或洛索洛芬鈉片，每日三次，每次1片，直到手術(shù)前一天，術(shù)后進食后繼續(xù)服用，疼痛在口服藥控制不佳時可臨時肌肉注射止痛藥物。使患者疼痛評分控制在無痛到輕度疼痛之間。（5）患者下肢抬高20～30度， 避免膝下墊枕和過度屈曲，術(shù)后24 h可抬高肢體30～40度。（6）行物理治療：雙下肢足底靜脈泵治療，每日2次，每次40分鐘。人力擠壓腓腸肌每日3次，每次30分鐘，兩種方法交替進行。（7）藥物治療：注射用低分子肝素鈉5000 u皮下注射每日一次至術(shù)前12小時停用，術(shù)后8小時開始使用注射用低分子肝素鈉5000 u皮下注射，以后每日一次，至到出院。（8）圍手術(shù)期補液適度，整個補液量在1500 mL，避免脫水增加血液的粘稠度。（9）做好質(zhì)量控制管理，護士長為質(zhì)量控制主要負責人，每周抽查質(zhì)控情況，下設(shè)2名組長為血栓防控員，負責每日護理措施落實的質(zhì)量督導，責任護士負責每日各項護理措施的落實。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后2周用彩色多普勒超聲評價有無DVT發(fā)生， 統(tǒng)計各組DVT的發(fā)生數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用x±s表示，組間差異性比較采用方差分析檢驗和獨立樣本t檢驗;等級資料采用百分率表示，組間差異性比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。組間差異多重比較，以P<0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

三組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

三組患者DVT發(fā)生情況比較：實驗組DVT發(fā)生率為6.19%，對照組1（17.39%），對照組2（11.59%），差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.508，P<0.05）。多重比較，對照組1和對照組2比較，x2=1.060，P=0.303，P﹥0.017，無統(tǒng)計學意義，對照組1和實驗組比較，x2=13.092，P=0.000，P<0.017，有統(tǒng)計學意義，對照組2和實驗組比較，x2=5.891，P=0.015，P<0.017，有統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討 論

隨著人口老齡化和社會經(jīng)濟的發(fā)展，跌倒、車禍傷所致的髖部骨折事件不斷上升，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也隨之增多。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥有術(shù)后感染、假體脫位、DVT等[5]，其中DVT發(fā)生后的危害不容忽視。Zhang等[6]對963例中國髖、膝關(guān)節(jié)置換患者的分析表明，DVT總發(fā)生率為17.96%。如DVT處理不及時，會造成栓子脫落，如肺栓塞、出血，不僅會影響患者的治療及預(yù)后效果，還會有生命危險。

集束化護理是把一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施集合在一起[7]，目的在于早期識別和干預(yù)，避免或減少DVT的發(fā)生。本研究是將預(yù)防DVT的各種有循證證據(jù)的有效措施集合在一起，并使各項措施發(fā)揮最大作用，從而顯著降DVT的發(fā)生率。

本研究在護理措施中提到的超前鎮(zhèn)痛、物理治療、藥物治療均在相應(yīng)報道中證實。有文獻報道，術(shù)后疼痛可使血小板活化程度增高，凝血時間縮短，機體處于高血凝狀態(tài)[8]，增加血栓發(fā)生風險。所以良好的鎮(zhèn)痛效果能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，患者在處于輕度疼痛或無痛狀態(tài)下才能很好的配合早期康復(fù)鍛煉，早期的康復(fù)鍛煉不僅可以促進患者功能恢復(fù)，同時也減少了血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究結(jié)果顯示，目前臨床應(yīng)用廣泛、效果確切的預(yù)防措施是圍手術(shù)期皮下注射低分子肝素[10]，當然低分子肝素的使用存在出血風險，該研究嚴格把控風險，藥物實施安全有效，尚未出現(xiàn)大出血風險。

據(jù)報道，物理、藥物單獨應(yīng)用可有效減少DVT的發(fā)生，而藥物聯(lián)合物理預(yù)防可進一步降低DVT的發(fā)生率[11]，該實驗組采用集束化護理管理策略，將有效措施綜合運用，更加有效的達到了預(yù)防DVT發(fā)生的目的，達到了更好的手術(shù)療效，提高了患者的生活質(zhì)量。但該研究存在一些不足，由于樣本量少，無法更精確的根據(jù)評分級別采取不同的護理措施分析各組的數(shù)據(jù)，隨訪時間不夠，僅評估術(shù)后2周下肢靜脈情況，未追蹤遠期DVT的癥狀及發(fā)生率，有待于進一步研究。

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