【摘要】健康權(quán)是全體公民的基本權(quán)利。目前，中國絕大多數(shù)醫(yī)療資源分布在城市，被城市居民使用，占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民群體卻一直處于醫(yī)療保障嚴(yán)重缺乏的困境中。以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為具備較強(qiáng)的正外部性的準(zhǔn)公共商品屬性作為研究的理論出發(fā)點(diǎn)，針對當(dāng)前中國財(cái)政體制在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域運(yùn)行過程中存在的問題進(jìn)行了討論，并提出對策建議。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng);醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化;財(cái)政體制

【中圖分類號(hào)】D630

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

構(gòu)建農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度迫在眉睫。很顯然，如果將基本醫(yī)療服務(wù)供給全面推向市場，將導(dǎo)致很多窮人難以承受高昂的費(fèi)用，其健康權(quán)也無法得到保障，因此，必要的政府干預(yù)和財(cái)政體制改革在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給過程中是至關(guān)重要的。

1 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與財(cái)政體制關(guān)系的理論分析

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，就是要保證每—個(gè)社會(huì)成員能夠得到城鄉(xiāng)—體化的、保障水平基本一致的、覆蓋范圍廣泛的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證農(nóng)民能夠得到非歧視性的國民待遇。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)均等化是公平與正義觀念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)，它的內(nèi)涵和外延會(huì)隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷發(fā)生變化。

而財(cái)政體制是確定中央政府和地方政府以及各級地方政府之間財(cái)政分配關(guān)系的重大制度。財(cái)政體制規(guī)定了各級政府在財(cái)政管理過程中的收支范圍和職責(zé)權(quán)力，劃分了政府間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，其實(shí)質(zhì)是處理財(cái)政資金分配的集權(quán)與分權(quán)問題。財(cái)政體制是影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)現(xiàn)的重要因素，如果財(cái)政體制比較科學(xué)，各級政府間的事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分比較合理，那將調(diào)動(dòng)各級政府積極性，政府工作人員也會(huì)按照要求履行職責(zé)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給成本將會(huì)降低，供給效率將會(huì)提高，此時(shí)就達(dá)到了財(cái)力均衡，將為政府實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供資源供給上的保障，確保地方政府特別是基層政府有足夠的財(cái)力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化;反之，如果政府財(cái)政體制不合理，機(jī)構(gòu)臃腫，人浮于事，政府間的事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分不匹配，這將會(huì)增加提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致財(cái)力非均衡，會(huì)制約政府向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

2 中國財(cái)政體制在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化

實(shí)現(xiàn)過程中存在的問題

2.1 事權(quán)和財(cái)權(quán)不統(tǒng)一

新中國成立以來，中國采用過的三種財(cái)政體制，即統(tǒng)收統(tǒng)支財(cái)政體制、財(cái)政包干財(cái)政體制和分稅制財(cái)政體制。中國于1994年進(jìn)行了分稅制財(cái)政體制改革，這次改革最重要的調(diào)整就是重新確立了中央政府與省級政府之間的財(cái)政關(guān)系。在調(diào)整過程中，中央政府重新獲得了足夠的財(cái)權(quán)，中央政府財(cái)政收入從2001年的8582.74億元上升至2019年的89305億元，中央政府財(cái)政收入占全國財(cái)政收入的比例基本維持在50%左右;而同期中央政府財(cái)政支出占全國財(cái)政總支出的比重卻在逐漸的下降，從2001年的31%下降到了2019年的15%左右。然而，此次分稅制財(cái)政體制改革對省以下財(cái)政關(guān)系卻沒有加以明確，省級財(cái)政和市級政府為保證滿足對資金的需求，通常會(huì)對有限的財(cái)權(quán)進(jìn)行再次集中，直接導(dǎo)致基層財(cái)政的收入來源受到很大地限制，全國很多基層財(cái)政陷入了困境。此外，中央政府為進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，于2003年在全國范圍開展農(nóng)村稅費(fèi)改革，并于2006年全面取消了農(nóng)業(yè)稅。農(nóng)業(yè)稅取消對基層財(cái)政影響極大，為滿足基本支出需求并完成各項(xiàng)職能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府只能通過自籌資金的方式取得資金。與此同時(shí)，基層政府的事權(quán)卻并沒有減少。目前，中國相關(guān)法律對各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的事權(quán)范圍做了一般性的劃分，但是這種劃分不明確，造成了某項(xiàng)具體職能特別是在跨區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)劃分上會(huì)發(fā)生爭議。當(dāng)發(fā)生了爭議，上級政府一般通過行政權(quán)力強(qiáng)制將很多基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)責(zé)任下放到了縣、鄉(xiāng)級政府，基層財(cái)政為保證機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)又會(huì)把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任推給基層?jì)D幼保健部門、疾病防疫部門等農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)民。為了保證自身正常運(yùn)轉(zhuǎn)，中國很多農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”取得收入，削弱了這些公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能的發(fā)揮，增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，中國當(dāng)前中央政府與地方政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的權(quán)利和義務(wù)失衡較嚴(yán)重，其中最重要的原因就在于上級政府絕對權(quán)威地位及其自利行為，而基層政府財(cái)權(quán)不足且所承擔(dān)的事權(quán)責(zé)任過多。財(cái)政體制運(yùn)行過程中基層政府財(cái)權(quán)事權(quán)不匹配是影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的重要原因。

2.2 衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度不健全

當(dāng)一個(gè)國家財(cái)權(quán)事權(quán)劃分不匹配時(shí)，通常會(huì)利用各級政府間的轉(zhuǎn)移支付制度來加以調(diào)整，但是中國當(dāng)前衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支·付制度還不是很健全，并沒有很好起到相應(yīng)的作用。

2.2.1 一般性轉(zhuǎn)移支付作用有限。在國外很多國家，一般性轉(zhuǎn)移支付是中央政府向地方政府轉(zhuǎn)移支付的最重要形式，這將賦予地方政府更大財(cái)力面向國民提供公共服務(wù)，但是中國當(dāng)前的一般轉(zhuǎn)移支付絕對規(guī)模較小，調(diào)控能力有限。而且，中國一般性轉(zhuǎn)移支付大小主要是通過“基數(shù)法”來確定的，這種方法最明顯的缺陷就在于沒有考慮到不同地區(qū)實(shí)際收支情況，缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，將各級政府間財(cái)力非均衡狀況加以固化。因此，中國當(dāng)前一般性轉(zhuǎn)移支付制度的財(cái)力均等化作用有限，無法有效起到城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的作用。

2.2.2 專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付運(yùn)行不規(guī)范。中國政府轉(zhuǎn)移支付的方式主要是以專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為主，其規(guī)模已經(jīng)占到了全部轉(zhuǎn)移支付規(guī)模的50%以上，但是目前中國專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付存在著很多問題。當(dāng)前的衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付大多數(shù)情況只能在矛盾激化的情況下才會(huì)引起重視，既沒有確定的支出原則也沒有制度上的資金支出保障，這種做法降低了轉(zhuǎn)移支付資金的使用效率，難以及時(shí)解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的問題，影響了政府轉(zhuǎn)移支付制度效果。同時(shí)，由于專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付一般要求地方政府予以資金上的配套支持，而基層政府財(cái)力很弱，可投入配套資金較小。此外，中國專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的資金撥付同樣缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，存在著很多人為因素的干擾。上述問題導(dǎo)致了很大部分專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付都流向了城市，而農(nóng)村所獲得的專項(xiàng)撥款非常有限，這也在很大程度上加深了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的程度。

3 系統(tǒng)化改革財(cái)政體制

3.1 合理劃分各級政府事權(quán)

在現(xiàn)行財(cái)政體制之下，中國各級政府事權(quán)劃分比較籠統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)公共產(chǎn)品理論，規(guī)范中央財(cái)政與地方財(cái)政各自事權(quán)，科學(xué)界定在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中各級政府的支出責(zé)任。盡快改變當(dāng)前中國以縣鄉(xiāng)財(cái)政為主體的財(cái)政衛(wèi)生支出體系，構(gòu)建以中央財(cái)政與省級財(cái)政為主體、以縣鄉(xiāng)財(cái)政為補(bǔ)充的財(cái)政衛(wèi)生支出體系。具體而言，包括以下三個(gè)方面。首先，提高中央財(cái)政集中度，為均等化提供資金支持。從國外政府間事權(quán)劃分實(shí)踐來看，中央政府是財(cái)政衛(wèi)生支出最重要的主體。在中國現(xiàn)行分稅制財(cái)政體制之下，中央財(cái)政獲得了近半數(shù)以上的財(cái)政收入，這些資金應(yīng)成為全體居民實(shí)現(xiàn)基本健康權(quán)的有力保障，中央政府應(yīng)切實(shí)擔(dān)負(fù)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支出的主要責(zé)任，而不是將籌資責(zé)任下放到地方政府;其次，明確省級政府支出主體責(zé)任，平衡省內(nèi)財(cái)力差異。在中國省以下財(cái)政體制運(yùn)行過程中，財(cái)力有逐步向上級政府集中的趨勢，省級財(cái)政所獲得的財(cái)政資源也遠(yuǎn)大于基層財(cái)政，因此，應(yīng)當(dāng)明確省級財(cái)政在地方基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資過程中的主要責(zé)任，省級政府應(yīng)當(dāng)成為地方財(cái)政衛(wèi)生支出主體，起到平衡省內(nèi)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)力差異的作用;最后，強(qiáng)化基層財(cái)政的實(shí)際執(zhí)行力度，減少信息失真。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中，強(qiáng)化基層財(cái)政的實(shí)際執(zhí)行力度主要是為了充分發(fā)揮基層政府的信息優(yōu)勢，由基層財(cái)政提供受益范圍為本轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 調(diào)整政府間財(cái)權(quán)劃分

為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，必須保證地方政府能夠有足夠的財(cái)力提供衛(wèi)生產(chǎn)品，這就應(yīng)當(dāng)在中央政府和地方政府間進(jìn)行合理的財(cái)權(quán)劃分，確保政府財(cái)權(quán)事權(quán)統(tǒng)一。首先，規(guī)范政府財(cái)政收入。在政府間進(jìn)行收入劃分時(shí)，應(yīng)當(dāng)將全部財(cái)政資金統(tǒng)一納入到預(yù)算管理的范疇中，將預(yù)算外資金、土地出讓金等非稅收收入統(tǒng)一納入收入劃分范圍，逐步取消預(yù)算外資金，進(jìn)行全口徑收入劃分，支持地方政府通過合法途徑擴(kuò)大財(cái)權(quán)，擴(kuò)大收入覆蓋范圍;其次，適度擴(kuò)大地方政府稅權(quán)。目前，中國絕大部分稅權(quán)由中央政府掌握，為保證中央政府進(jìn)行全國范圍內(nèi)宏觀調(diào)控的需要，也為了充分調(diào)動(dòng)地方政府的積極性，應(yīng)當(dāng)在不影響中央政府權(quán)威的前提下增加地方政府稅權(quán)。較科學(xué)的方案是：稅源分布比較零散、征收成本較高的地方稅，由地方政府負(fù)責(zé)立法并進(jìn)行管理;對于稅源分布比較廣泛且對經(jīng)濟(jì)影響較小的間接稅，由中央政府負(fù)責(zé)制定基本稅法，而地方政府則可負(fù)責(zé)具體征管辦法以及稅目、稅率的制定;對于影響廣泛且關(guān)系到全國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的稅種則應(yīng)當(dāng)由中央政府負(fù)責(zé)管理。最后，推進(jìn)“省直管縣”財(cái)政體制改革。在中國“省直管市，市直管縣”財(cái)政體制之下，上級政府往往會(huì)截留一部分資金，導(dǎo)致下級政府特別是基層政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出不足，效率低下。而在“省直管縣”財(cái)政體制之下，省級政府將直接與縣級政府辦理財(cái)政結(jié)算、資金調(diào)度、收支劃分等財(cái)政管理業(yè)務(wù)。在該財(cái)政體制之下，縣級政府的財(cái)力將會(huì)有較大幅度的提高，而且能夠減少資金調(diào)度環(huán)節(jié)，促進(jìn)各級政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的效率。但是，在“省直管縣”財(cái)政體制改革推進(jìn)過程中，還應(yīng)當(dāng)保證市級政府對本轄區(qū)內(nèi)的宏觀調(diào)控能力，不能過度影響市級政府的積極性。

3.3 探索橫向轉(zhuǎn)移制度的實(shí)施

中國轉(zhuǎn)移支付制度結(jié)構(gòu)主要是以中央政府對地方政府的縱向轉(zhuǎn)移支付為主，這種單一的轉(zhuǎn)移支付模式是很難起到均衡地區(qū)間財(cái)力的作用，中國政府間轉(zhuǎn)移支付制度需要完善轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)，探索地區(qū)間橫向轉(zhuǎn)移支付實(shí)現(xiàn)的方式。現(xiàn)階段中國存在著的對口幫扶制度，可以理解為是具有中國特色的橫向轉(zhuǎn)移支付制度?？傮w而言，橫向轉(zhuǎn)移制度已初步展開，有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)，只不過未形成固定的制度，而且中國東部發(fā)達(dá)地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高，能夠承擔(dān)相應(yīng)的支出。因此，完善轉(zhuǎn)移支付制度很緊迫的任務(wù)就是要建立穩(wěn)定的橫向轉(zhuǎn)移制度，這樣才能促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展，給中央政府減輕財(cái)政上的壓力，促進(jìn)中國整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均等化。

3.4 梳理專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度

專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度本質(zhì)上是一種附加條件的財(cái)政撥款方式，從近年來中國實(shí)踐情況看，中國當(dāng)前專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度并不完善，需要進(jìn)一步優(yōu)化。一方面，清理現(xiàn)有專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付內(nèi)容。中國現(xiàn)行的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度結(jié)構(gòu)中，很大一部分是應(yīng)急式轉(zhuǎn)移支付，很難實(shí)現(xiàn)地區(qū)間財(cái)力均衡的目標(biāo)，影響了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度改革過程中，需要對專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付列入項(xiàng)目進(jìn)行全面優(yōu)化梳理和嚴(yán)格的論證審批，保證人選項(xiàng)目的科學(xué)性。此外，為防止人為因素干擾，還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建制度化專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)。總之，只有通過重新優(yōu)化清理現(xiàn)有專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付內(nèi)容，才能夠確保財(cái)政資金使用的有效程度;另一方面，建立專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付分類撥款制度。所謂專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付分類撥款制度指的是將多個(gè)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目撥款合并為統(tǒng)一的撥款方式。分類撥款制度與傳統(tǒng)撥款方式不同，其能夠?qū)崿F(xiàn)將有條件轉(zhuǎn)移支付與無條件轉(zhuǎn)移支付融合在一起，實(shí)行公式化資金分配方式，這樣既能夠在一定程度上壓縮專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模，也能夠最大限度保證財(cái)政資金目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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[作者簡介]劉一歐（1981-），男，土家族，貴州銅仁人，副教授，研究方向：財(cái)稅理論基礎(chǔ)。