蘇運璞

（平頂山市第一人民醫(yī)院 特檢科， 河南 平頂山 467000）

心肌梗死屬于心內科常見疾病， 主要是冠狀動脈發(fā)生急性、 持續(xù)性缺氧缺血誘發(fā)的心肌壞死， 患者多表現(xiàn)為強烈持久的胸骨后疼痛， 對其生命安全威脅極大。 因此， 臨床對心肌梗死患者早期確診并及時采取有效的治療措施， 對改善其預后尤為關鍵［1］。 心電圖 QRS 碎裂波形是一個無創(chuàng)心電圖指標， 主要指無束支或室內阻滯情況下， 多個導聯(lián)出現(xiàn)QRS 三相波及多項波狀態(tài)， 該項指標是臨床中評價心肌梗死患者預后的常用指標［2］。 心率變異性是目前臨床中用于心臟自主神經功評價的重要診斷方案， 而Poincare 散點圖是應用最為廣泛和簡便的一種心率變異性方法， 不僅能夠顯示心率變化情況， 還可直觀地呈現(xiàn)心率變異率瞬間改變情況， 是臨床篩選和診斷冠心病較佳的一種無創(chuàng)檢查［3］。 基于此， 本研究探討 Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖QRS 碎裂波形的臨床診斷價值， 現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018 年 5 月至 2019 年 2 月我院收治的 76例疑似心肌梗死患者 76 例， 其中男41 例， 女 35 例； 年齡 43～ 78 歲， 平均年齡 （68.35 ± 7.32） 歲。 納入標準： 符合 《內科學》［4］中心肌梗死相關診斷標準； 首次發(fā)?。?簽署知情同意書。 排除標準： 心室肥厚； 陳舊心肌梗死； 伴有束支傳導阻滯及預激綜合征； 伴有起搏心電圖障礙； 合并其他心血管疾病。

1.2 方法所有患者均接受Poincare 散點圖及心電圖QRS 碎裂波形檢查。 Poincare 散點圖檢查： 使用 HOLTER－STAR 動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)， 同時記錄 CMVI、 CMV3、 CMV5 通道 24 h 心電圖， 采用人機對話方式分析心電信號。 Poincare 散點圖制作：橫坐標為相連兩個竇性心動周期的前一個R－R 間期長度RRn（ms）， 橫坐標為后一個 RRn＋1 （ms）， 繪制相鄰 R－R 間期散點圖； 矢量長度指數(shù) （VAI） 是有效衡量 R－R 間期散點圖的一個重要指標， VAI 可衡量R-R 間散點圖自45°線兩邊散開程度指標， 臨床為方便統(tǒng)計， 將Poincare 散點圖描述為魚雷狀、 彗星狀及其他， 其中非彗星狀、 魚雷狀及其他則定義為心臟失去自主神經對心臟的調控， 即認定為心肌梗死。 心電圖QRS 碎裂波形檢查： 患者入院后進行同步12 導聯(lián)心電圖檢查， 觀察病理性Q 波及fQRS 波出現(xiàn)情況。 fQRS 波診斷標準： 2 個及以上連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)多相QRS 波， 其中至少包括1 個R， 并呈現(xiàn)出多個切跡及頓挫 R 波和 S 波； QRS 波時限＜120 ms； 出現(xiàn) QR 波或QRS 波， 伴有或不伴有Q 波出現(xiàn)。

1.3 評價指標以冠狀動脈造影檢查結果為 “金標準”， 分析Poincare 散點圖、 心電圖QRS 碎裂波形和聯(lián)合檢查對心肌梗死的診斷靈敏度、 特異度及準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料以率表示， 比較采用χ2檢驗， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影檢查結果76 例疑似病例中， 經冠狀動脈造影檢查確診心肌梗死60 例， 其他心臟疾病16 例。

2.2 Poincare 散點圖、 心電圖 QRS 碎裂波形及聯(lián)合檢查的診斷結果Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖QRS 碎裂波形診斷心肌梗死的靈敏度、 特異度及準確度均高于兩者單一檢測 （P ＜0.05）。見表 1 ～ 4。

表1 Poincare 散點圖診斷結果 （例）

表2 心電圖QRS 碎裂波形診斷結果 （例）

表3 Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖QRS 碎裂波形診斷結果 （例）

表4 Poincare 散點圖、 心電圖QRS 碎裂波形及聯(lián)合檢查的診斷效能

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快， 心肌梗死發(fā)病率呈逐年增長趨勢。 心肌梗死發(fā)生主要是因冠狀動脈供血中斷或減少， 導致心肌缺血缺氧而出現(xiàn)壞死。 相關研究［5］表明， 心肌梗死病死率與救治時間、 治療方法具有重要相關性， 因此臨床中及時診斷確診對后續(xù)心肌梗死的治療意義重大。

隨著臨床對心肌梗死發(fā)病機制認知的不斷提升， 心電圖QRS 碎裂波形與心肌梗死疾病的評估具有一定相關性， 目前針對心電圖QRS 碎裂波形發(fā)生具體機制尚無統(tǒng)一標準， 但普遍認為QRS 波出現(xiàn)的機制包含以下兩點： ①梗死區(qū)域內阻滯： 心肌梗死患者梗死部位仍有少量心肌存活， 并分布于心肌纖維組織內， 出現(xiàn)慢性心肌缺血情況， 動作電位升支速度減慢， 繼而出現(xiàn)左心室除極過程不一， 從而使心電圖呈現(xiàn) QRS 波形［6］。 ②多病灶性梗死： 因冠狀脈小血管閉塞或冠狀脈病變嚴重， 導致冠狀動脈近側出現(xiàn)閉塞， 若梗死部位呈彌漫交錯狀態(tài)， 正常組織與病變組織之間間隙為0.5 mm， 若梗死部位及數(shù)目均較小，則不會誘發(fā)心電圖變化， 但病灶部位增加后則出現(xiàn)QRS 波［7］。因此， 心電圖QRS 碎裂波形可作為有效評價心肌梗死的參考標準， 但梗死部位較小患者易出現(xiàn)漏診及誤診情況。 Poincare 散點圖可直觀反映心率變化軌跡， 正常健康的人群中83%以上呈現(xiàn)彗星狀， 出現(xiàn)魚雷狀及其他形狀較少， 彗星狀呈現(xiàn)頭體長尾大形態(tài)， 可反映交感神經的活性； 體表則為心率變化范圍， 若出現(xiàn)短棒狀或魚雷狀則表明心率已經失去自主神經對心肌的調控［8］。 本研究結果顯示， Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖 QRS 碎裂波形診斷心肌梗死的靈敏度、 特異度及準確度均高于兩者單一診斷， 表明Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖QRS 碎裂波形在診斷心肌梗死疾病方面價值較高， 可有效降低漏診率及誤診率。

綜上所述， Poincare 散點圖聯(lián)合心電圖QRS 碎裂波形檢查可有效提高心肌梗死診斷靈敏度、 特異度及準確度， 為臨床早期診療提供更客觀的依據(jù)。