鄭重， 陳洽銘， 張卓敏

（普寧市人民醫(yī)院 外四科， 廣東 普寧515300）

膽道梗阻是外科急腹癥中死亡率較高的臨床疾病之一， 主要是指膽汁排出道產生膽管腔內病變、 管壁自身疾病和管壁外浸潤壓迫等原因造成的膽汁排泄不暢， 甚至膽管完全堵塞。 膽道梗阻可直接導致人體正常分泌的膽汁不能順利排泄到腸道而造成消化不良、 膽汁淤積、 黃疸、 肝臟功能異常， 進而引起機體機能下降、 多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變， 嚴重時甚至威脅患者的生命安全［1］。 目前臨床將引起膽道梗阻的疾病大致分為良性疾病和惡性疾病兩類， 其中膽道惡性梗阻是指由膽管癌、 膽囊癌、 胰腺癌和肝門部轉移癌等惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞。 研究［2］表明， 膽道惡性梗阻由于起病隱匿， 病變呈慢性過程， 侵犯范圍廣， 導致多數患者在確診時已是晚期， 加之患者本身因病情嚴重難以耐受、 基礎狀況較差等， 臨床手術切除率普遍偏低。 基于此， 本研究探討經內鏡膽道支架置放治療膽道惡性梗阻的臨床價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院 2018 年 1 月至 2019 年 11 月收治的60 例不宜或不愿行手術治療的膽道惡性梗阻患者， 根據治療方式不同分為兩組各 30 例。 研究組男17 例， 女 13 例； 年齡 38～ 70 歲， 平均年齡 （56.67 ± 8.33） 歲； 臨床診斷： 膽管癌 8例， 胰頭癌 4 例， 胃癌淋巴結轉移 7 例， 結腸癌轉移 2 例， 肝癌 7 例， 膽囊癌 2 例。 對照組男 16 例， 女 14 例； 年齡 35 ～71 歲， 平均年齡 （56.57 ± 6.33） 歲； 臨床診斷： 膽管癌 7 例，胰頭癌4 例， 胃癌淋巴結轉移7 例， 結腸癌轉移3 例， 肝癌6例， 膽囊癌 3 例。 兩組的一般資料比較無顯著差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法研究組采用經內鏡膽道支架 （塑料支架） 置放治療：術前遵循普通經內鏡逆行胰膽管造影， 將專用器械導入患者膽管內， 在X 線透視下注射造影劑實施造影檢查， 明確膽道惡性梗阻的部位、 程度和范圍。 術中依據檢查結果選取走向較平緩、 管徑較粗、 引流范圍較廣的膽管， 先將導絲插入膽道并超過梗阻部位， 然后插入擴張管并留置3 ～5 min 擴張狹窄， 放置 F7 ～ F8.5 塑料支架， 支架兩端需超過梗阻段至少 1 cm［3］。對照組采用經皮經肝膽道引流 （PTCD） 后置入膽道金屬支架姑息性治療： ①在超聲檢查結果及患者膽管擴張情況等條件下，選擇合適的穿刺管型號并定位準確的穿刺靶點。 采用濃度為2%的利多卡因行局部麻醉， 18G ～21G 穿刺針行靶點穿刺， 導絲置入至肝門部， 然后沿導絲置入7F ～8.5F 豬尾管。 最后取出引導絲、 接引流袋。 ②PTCD 治療后 1 周左右， 依據患者實際恢復情況 （無膽漏、 膽管出血和膽管炎等并發(fā)癥） 行膽道支架置入治療。 先行碘帕醇經PTCD 管造影， 明確膽道惡性梗阻的部位。 接著經PTCD 管置入導絲， 外鞘管置入循導絲和腸道注射稀釋后碘帕醇， 明確梗阻的程度、 長度及擴張膽管直徑，以便精準選取合適規(guī)格的金屬支架。 然后取出外鞘管， 沿引導絲置入膽管支架推送器， 放置金屬膽管支架， 在透視下對位置進行調整， 保證支架兩端需超過梗阻段至少1 cm。 最后檢測支架是否放置成功， 若PTCD 管膽道造影見經擴張后狹窄段膽管通暢［4］， 表明放置成功。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前及治療1 周后的生化指標，包括血清總膽紅素 （TBIL）、 谷丙轉氨酶 （ALT）、 谷草轉氨酶（AST）； 記錄兩組的術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況和存活時間。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理數據， 計量資料以表示， 行 t 檢驗； 計數資料以 n （%） 表示， 行 χ2檢驗； P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生化指標治療 1 周后， 兩組的 TBIL、 ALT、 AST 水平明顯改善 （P ＜0.05）， 但兩組的 TBIL、 ALT、 AST 水平比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的生化指標比較 （ ）

表1 兩組患者的生化指標比較 （ ）

注： 與該組治療前比較， *P ＜0.05。

生化指標 研究組 （n＝30） 對照組 （n＝30）治療前 治療1 周后 治療前 治療1 周后TBIL （μmol／L） 237.9±56.3 75.2±34.9* 237.1±57.1 74.9±35.2*ATL （IU／L） 95.5±46.3 62.1±32.2* 95.6±46.2 61.9±36.7*AST （IU／L） 111.0±33.6 64.3±25.2* 110.6±34.2 64.1±25.6*

2.2 術后早期并發(fā)癥發(fā)生率與生存時間研究組的術后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 生存時間6 個月以上比例高于對照組（P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組的術后早期并發(fā)癥發(fā)生率與生存時間比較 ［n （%）］

3 討論

膽道惡性梗阻作為臨床常見疾病之一， 可造成人體肝細胞腫脹、 肝功能進行性受損， 導致高膽紅素和膽酸鹽血癥、 內毒素血癥等一系列全身性病理生理學改變［5-6］。 目前， 臨床治療膽道惡性梗阻的首選方法仍是以手術切除根治性治療為主的綜合性治療， 其中針對不宜或不愿行手術切除治療患者主要采用膽道引流治療， 即 PTCD 和內鏡膽道支架置放［7］。 PTCD 后置入膽道金屬支架姑息性治療是指在超聲透視下在膽道中置入金屬支架， 有效抑制局部腫瘤生長， 延緩膽管再次狹窄， 進而延長患者生存周期， 提高生活質量。 然而由于膽道惡性梗阻患者病情復雜多變， 治療困難， PTCD 需要采用多種支架和引流導管， 且存在膽汁淤積、 局部膽管內膜增生和腫瘤生長進入支架引起膽管再阻塞等問題， 造成臨床實際操作困難和療效不佳。近年來隨著精準醫(yī)學和微創(chuàng)理念在醫(yī)學中的持續(xù)發(fā)展， 內鏡技術及借助自然腔道的手術在臨床疾病診療中已成為一種常態(tài)。內鏡膽道支架置放作為目前臨床損傷最小的膽汁內引流方式，是通過在膽汁排出道放置支架， 對惡性腫瘤引起的膽道狹窄進行擴張， 將人體不能順利排泄的膽汁引出體外， 迅速解除膽道梗阻， 降低膽道壓力， 通暢引流。 研究［8］表明， 與傳統(tǒng)的PTCD 后置入膽道金屬支架姑息性治療相比， 內鏡膽道支架置放采取內引流方式， 可有效避免膽汁大量丟失而造成水、 電解質紊亂， 此外還具有創(chuàng)傷小、 操作簡便、 膽道擴張充分等優(yōu)勢， 有效提高膽道惡性梗阻患者的臨床療效， 延長生存時間。

本研究結果顯示， 兩組的TBIL、 ALT、 AST 水平比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）； 研究組的術后早期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 生存時間 6 個月以上比例高于對照組 （P ＜0.05）。 此外，研究組采用的塑料支架具有并發(fā)癥少、 價格較低、 可更換等優(yōu)點， 適用于經濟能力偏弱的患者。

綜上所述， 內鏡膽道支架置放是治療膽道惡性梗阻患者的安全、 有效的方法， 可顯著改善患者的臨床癥狀， 減少術后早期并發(fā)癥， 延長患者生存時間， 值得臨床應用。