丁述蘭，文曉冬，黃 玲

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九00醫(yī)院，福建 福州 350025）

膽囊結(jié)石，是一種臨床常見的膽囊良性病變。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%～20%[1]。經(jīng)典的術(shù)式是膽囊切除術(shù)。但是有些學(xué)者提出膽囊作為人體的一個消化器官，它不僅有儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌膽汁，還同時又免疫功能?！氨Ｄ懭∈蹦苊黠@降低膽囊切除術(shù)后所帶來的腹瀉、消化不良等并發(fā)癥以及結(jié)腸癌的發(fā)病率。與傳統(tǒng)的膽囊造瘺取石術(shù)不同，軟式膽道鏡能在內(nèi)鏡直視下取石，能夠做到完全、徹底地取凈結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但仍需要結(jié)合傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡的輔助。

隨著消化內(nèi)鏡新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）應(yīng)時代而生，是一種新型內(nèi)鏡介入性操作，利用軟式內(nèi)鏡經(jīng)食管、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱、臍等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種內(nèi)鏡下檢查及手術(shù)。與傳統(tǒng)的手術(shù)不同，該術(shù)式避免或減小了腹壁的切口，從而達(dá)到腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快。目前，有報道稱可以經(jīng)胃-保膽取石術(shù)或經(jīng)腸-保膽取石術(shù)。今天，我們要介紹的是經(jīng)臍-保膽取石術(shù)，作為消化內(nèi)鏡的又一項(xiàng)新式微創(chuàng)手術(shù)，良好的治療效果與各個階段的護(hù)理密不可分，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年6月～2018年12月我院收治膽囊結(jié)石并符合保膽取石適應(yīng)癥且無并發(fā)癥的患者10例，男8例，女2例，年齡28～66歲，平均49.5歲，術(shù)后無感染、穿孔等并發(fā)癥，平均住院天數(shù)12.2 d。

1.2 適應(yīng)癥和禁忌癥

首先，臨床醫(yī)生要把握手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。保膽取石的適應(yīng)癥：（1）經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；（2）經(jīng)99TeECT或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常；（3）膽囊未顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢者。禁忌癥：（1）膽囊萎縮及膽囊腔消失者；（2）膽囊管內(nèi)結(jié)石，術(shù)中內(nèi)鏡無法發(fā)現(xiàn)、無法取出者；（3）膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻、無法解除者；（4）膽囊內(nèi)存在彌漫性壁間結(jié)石者；（5）膽囊結(jié)石伴癌變者[2]。

1.3 手術(shù)器械準(zhǔn)備

經(jīng)臍保膽取石術(shù)專用器械物品準(zhǔn)備：透明粘膜吸套（D-201-11304）、網(wǎng)兜、一次性套管穿刺器(12 mm）、自制腹腔穿刺器（12 mm）、KD-620QR、KD-612LR、FD-410LR、內(nèi)鏡用剪刀鉗、一次性熱活檢鉗、安杰思夾子、內(nèi)鏡用注射針（25G）、一次性息肉切除器（1.3 mm）（均有SDA批號內(nèi)鏡器械）；Qlympus260主機(jī)、GIF-Q260J型內(nèi)鏡、送氣送水泵、二氧化碳泵+接頭、二氧化碳、高頻電工作站；副送水連接管；醫(yī)用無菌防護(hù)套120*100 cm、醫(yī)用無菌防護(hù)套150*30 cm、無菌手術(shù)衣*6、切開包*1、一次性無菌手術(shù)包、一次性無菌手套*8、常溫、溫鹽水?dāng)?shù)瓶、錄像機(jī)、息肉收集瓶、標(biāo)本瓶、一次性吸引管。其中以上設(shè)備中術(shù)前需要過氧乙酸浸泡15 min以上的設(shè)備及器械是：GIF-Q260J、送氣送水鈕、活檢帽、副送水連接管、自制腹腔穿刺器、二氧化碳連接管、送氣送水瓶。

1.4 手術(shù)步驟

①沿臍下緣部切開0.8 cm弧形切口并置入12 mm套管穿刺器；②治療鏡經(jīng)過穿刺器進(jìn)入腹腔，通過內(nèi)鏡輸送二氧化碳建立氣腹，尋找膽囊體；③利用剪刀鉗或勾刀在膽囊壁切開約1.0～1.5 cm開口；④吸近膽汁后仔細(xì)觀察，確認(rèn)結(jié)石；⑤利用網(wǎng)兜套取結(jié)石；⑥盡量抽吸膽囊內(nèi)空氣，用安杰思夾子閉合膽囊壁創(chuàng)面；⑦沖洗腹腔膽汁，用2000 ml左右的溫鹽水沖洗腹腔后，將沖入的溫鹽水吸出；⑧拔出穿刺器，縫合腹部創(chuàng)口。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，若有服用抗凝藥物病史的患者，需停用抗凝藥物1周以上。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1天禁食、禁水。充分了解患者病史和一般情況，告知患者及其家屬手術(shù)的目的、方法、效果、并發(fā)癥、需要注意的事項(xiàng)以及相關(guān)治療費(fèi)用，同時，積極爭取患者家屬的合作，做好心理護(hù)理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中準(zhǔn)備

①儀器準(zhǔn)備：內(nèi)鏡連接光源和主機(jī)，前端帶好透明帽，調(diào)整白平衡，檢查內(nèi)鏡注水、注氣和吸引功能是否正常(注：內(nèi)鏡主機(jī)及高頻電連接線套上醫(yī)用無菌防護(hù)套)；連接好二氧化碳泵處于備用狀態(tài)；連接好高頻電處備用狀態(tài)，模式同ESD手術(shù)，需強(qiáng)力電凝；正確鏈接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，連接好氣腹機(jī)；連接好攝像和光源系統(tǒng)，調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜；確保內(nèi)鏡工作站、計(jì)算機(jī)圖像儲存系統(tǒng)、打印機(jī)功能正常。②病人準(zhǔn)備：術(shù)前備皮及導(dǎo)尿；患者進(jìn)入麻醉間后，先與巡回護(hù)士認(rèn)真核對患者術(shù)前用藥、年齡、性別、病區(qū)、床號、姓名等，再建立好靜脈通道，將高頻電負(fù)極板貼于患者體毛較少、肌肉豐富、血運(yùn)豐富，靠近手術(shù)區(qū)域處；洗手完畢與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械，做好邊清點(diǎn)邊檢查器械性能，邊排列，最后協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單。

2.2.2 術(shù)中配合

術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，注意隨時清理呼吸道分泌物，同時注意二氧化碳壓力維持正常。要熟練掌握整個手術(shù)流程，根據(jù)術(shù)者要求選擇合適器械，傳遞器械要小心，輕拿輕放，嚴(yán)格無菌操作。注意術(shù)中可能發(fā)生的出血及穿孔等情況，沉著冷靜地配合醫(yī)生應(yīng)對各種突發(fā)情況，保證手術(shù)順利完成。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

手術(shù)結(jié)束，待病人生命體征平穩(wěn)后，再送回病房及同時與病房護(hù)士交接。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察有無腹痛、腹脹發(fā)熱、黃疸等癥狀。術(shù)后臥床休息，1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。遵醫(yī)囑給予對革蘭氏陰性菌敏感的抗生素及營養(yǎng)補(bǔ)液等處理。

2.3.2 飲食護(hù)理

術(shù)后12小時內(nèi)需禁食，予以抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液處理。術(shù)后12小時可飲水，術(shù)后24小時可進(jìn)清淡流食，術(shù)后48小時可進(jìn)清淡半流食，術(shù)后一周恢復(fù)正常飲食，但需選擇高纖維素，低脂、低膽固醇、高維生素的清淡飲食[3]。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

根據(jù)國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，微創(chuàng)保膽取石手術(shù)安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有：切口感染、膽囊積血、膽瘺、術(shù)中膽囊壁穿孔。因此，術(shù)后密切觀察生命體征，觀察有無出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、出血、穿孔等體征，及時報告醫(yī)生處理，必要時建立好靜脈通路，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

3 小 結(jié)

與其他腔道路徑相比，經(jīng)臍-保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①正中位置的E-notes對全腹腔各處距離均等，探查更為全面、便捷；②臍部切口的開放快速、簡便，大大縮短操作時間；③經(jīng)臍入路的局部消毒更為徹底，可以避免經(jīng)其他入路等不可避免帶來的體液滲漏、細(xì)菌移位等缺點(diǎn)；④直接手工縫合，無需考慮經(jīng)內(nèi)鏡切口縫合的技術(shù)問題。目前我院2018年的10例經(jīng)臍保膽取石術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、膽道出血、感染等并發(fā)癥[4]。術(shù)前耐心周密地心理護(hù)理和手術(shù)器械準(zhǔn)備、術(shù)中認(rèn)真地默契配合以及術(shù)后細(xì)致貼心的護(hù)理對降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者術(shù)后生活起著關(guān)鍵的作用。