瓦熱斯·土爾孫，李 鵬，王小娜，王 昕，2，馬國(guó)芳

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中處于樞紐地位[1]，它直接關(guān)系到我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，與占人口比重多數(shù)的農(nóng)民健康息息相關(guān)[2]。2000年以來我國(guó)政府不斷出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的文件，2001年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2001〕39號(hào))[3]指出：農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，要加快農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整；2002年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13號(hào))明確提出，加大農(nóng)村衛(wèi)生投入[4]，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距的目標(biāo)；2003年在《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》(衛(wèi)辦基婦發(fā)〔2003〕47號(hào))中指出，新農(nóng)合醫(yī)療工作與農(nóng)村衛(wèi)生工作相結(jié)合，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平[5]；2008年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的提出以及2009年新醫(yī)改政策的出臺(tái)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展起到進(jìn)一步的推動(dòng)作用。本文研究2002-2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展情況，比較其與全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平的差距，并根據(jù)變化趨勢(shì)進(jìn)一步預(yù)測(cè)2018-2025年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展情況。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 資料來源

獲取和整理2003-2018年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》中有關(guān)評(píng)價(jià)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)狀況相關(guān)的歷史資料。

1.2 研究方法

通過登錄知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索并閱讀有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究文獻(xiàn)，特別是近年來有關(guān)新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的文獻(xiàn)。參考《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南(2019年版)》[6]建立醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)狀況的指標(biāo)。醫(yī)療資源配置評(píng)價(jià)指標(biāo)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)、每機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)等。醫(yī)療服務(wù)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)：平均每機(jī)構(gòu)診療人次、平均每機(jī)構(gòu)入院人數(shù)、入院率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。其中，入院率=平均每機(jī)構(gòu)入院人數(shù)/平均每機(jī)構(gòu)診療人次×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并統(tǒng)計(jì)描述2002-2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各指標(biāo)平均水平的差異及發(fā)展趨勢(shì)。本文在數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)處理時(shí)采用SPSS專家建模功能，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建時(shí)間序列模型，選擇適當(dāng)?shù)闹笖?shù)平滑或ARIMA模型對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018-2025年發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)一步作出預(yù)測(cè)[7，8]。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)配置比較及趨勢(shì)預(yù)測(cè)

2002-2017年，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，而全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)呈逐年減少趨勢(shì)。與全國(guó)平均水平相比，新疆每萬人口擁有更多的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，經(jīng)預(yù)測(cè)至2025年新疆的增長(zhǎng)趨勢(shì)為0.80個(gè)，全國(guó)平均為0.68個(gè)。2002-2017年，全國(guó)平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)高于新疆，預(yù)測(cè)到2025年新疆平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)將與全國(guó)平均水平持平并有超出趨勢(shì)，見表1。

表1 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)配置及2018-2025年預(yù)測(cè)結(jié)果新疆與全國(guó)平均水平比較

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成及預(yù)測(cè)結(jié)果

從注冊(cè)醫(yī)師占比來看，截至2017年無論是新疆還是全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)醫(yī)師占比均呈下降趨勢(shì)，然而新疆注冊(cè)醫(yī)師占比下降趨勢(shì)大于全國(guó)平均下降水平；預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，至2025年注冊(cè)醫(yī)師占比有持續(xù)下降的趨勢(shì)。從注冊(cè)護(hù)士占比來看，截至2017年無論是新疆還是全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)護(hù)士占比均呈上升趨勢(shì)，新疆注冊(cè)護(hù)士占比大于全國(guó)平均水平，然而新疆注冊(cè)護(hù)士占比上升趨勢(shì)小于全國(guó)平均上升水平；預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，至2025年全國(guó)注冊(cè)護(hù)士占比將超出新疆注冊(cè)護(hù)士占比。其它技術(shù)人員的占比相對(duì)較穩(wěn)定，藥師、技師、檢驗(yàn)師合計(jì)占比略低于全國(guó)平均水平。從醫(yī)護(hù)比看，截至2017年無論是新疆還是全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比均呈上升趨勢(shì)，且新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比高于全國(guó)平均水平；但預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，至2025年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比逐漸下降，而全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比逐年上升，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比將低于全國(guó)平均水平，見表2。

表2 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員構(gòu)成及2018-2025年預(yù)測(cè)結(jié)果新疆與全國(guó)平均水平比較

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)結(jié)果

如表3所示，從服務(wù)數(shù)量看，雖然新疆及全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次和入院人數(shù)都呈上升趨勢(shì)，但新疆平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次以及入院人數(shù)都低于全國(guó)平均水平，平均每個(gè)衛(wèi)生院的診療人次上升趨勢(shì)大于全國(guó)平均水平。從病床使用率看，截至2017年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率持續(xù)高于全國(guó)平均水平，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也高于全國(guó)平均水平。預(yù)測(cè)到2025年，新疆每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均診療人次及病床使用率與全國(guó)平均水平的差距有縮小趨勢(shì)，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)將低于全國(guó)平均水平。

表3 2002-2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及2018-2025年發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)比較

續(xù)表3

3 討論

3.1 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)逐年增加

研究結(jié)果顯示，新疆每萬人口機(jī)構(gòu)數(shù)多于全國(guó)水平，截至2017年每萬農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)0.75個(gè)，高于全國(guó)的0.63個(gè)，預(yù)測(cè)到2025年新疆將增至0.80個(gè)。其主要原因是新疆農(nóng)村人口基數(shù)大，地廣人稀，人口密度相對(duì)東部較小，考慮到機(jī)構(gòu)設(shè)置的可及性及公平性原則新疆相對(duì)全國(guó)平均水平需要設(shè)置更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)，符合新疆實(shí)情。

3.2 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總體不足

注冊(cè)醫(yī)師占比新疆和全國(guó)均程下降趨勢(shì)，其主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)較為落后，薪資待遇差，醫(yī)師晉升空間不足，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)生的吸引力較弱。護(hù)士占比新疆和全國(guó)均呈上升趨勢(shì)，但與護(hù)士占比50%的目標(biāo)仍有一定的差距。從醫(yī)護(hù)比情況看，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比先呈提高趨勢(shì)，而后逐漸降低，而全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比保持持續(xù)上升的趨勢(shì)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要中指出到2020年醫(yī)護(hù)比目標(biāo)值為1∶1.25，新疆和全國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院離這一目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。其根本原因在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才普遍缺乏，人才引進(jìn)機(jī)制不完善，很難做到統(tǒng)籌分配。衛(wèi)生技術(shù)人員的配置比例直接影響到醫(yī)療服務(wù)的提供能力以及工作效率[9]，因此在配備人力資源時(shí)應(yīng)考慮到相應(yīng)的比例。

3.3 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)有待提升

入院率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)總的來說呈穩(wěn)步提升趨勢(shì)。新疆和全國(guó)分別在2007年和2009年先后達(dá)到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率60%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，有望在2025年達(dá)到80%的B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)新疆一直高于全國(guó)平均水平，其原因是新疆農(nóng)村人口基數(shù)大，城鎮(zhèn)化進(jìn)程慢[10]，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的依賴性更強(qiáng)。新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院率呈下降趨勢(shì)，全國(guó)病床使用和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與新疆的差距將會(huì)逐漸縮小。其中最重要原因是，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限，不能滿足基本入院治療需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村居民心中的信譽(yù)度較低，再加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例的提高，使得農(nóng)村居民更傾向于直接選擇上級(jí)醫(yī)院就診。增加并提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才數(shù)量和醫(yī)療水平是使新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起到守門人作用的關(guān)鍵所在。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，使功能不斷完善優(yōu)化

新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)設(shè)置有一定的優(yōu)勢(shì)，但是所服務(wù)的農(nóng)村人口比例超過城鄉(xiāng)人口總數(shù)的一半，因此仍需不斷加強(qiáng)優(yōu)化。從建筑規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備，以及病房醫(yī)療環(huán)境等方面僅僅與縣級(jí)醫(yī)院相比較遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后[11]。雖然多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本已經(jīng)開展遠(yuǎn)程會(huì)診[12]，但這對(duì)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信譽(yù)度和對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力沒有太大的幫助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)不斷改善醫(yī)療環(huán)境，優(yōu)化自身醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到與其功能相適應(yīng)的硬性條件，一方面不斷提高原有衛(wèi)生人員的實(shí)踐能力，另一方面要吸引潛在的優(yōu)秀衛(wèi)生人員。

4.2 注重各類衛(wèi)生人員比例合理分配

我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員普遍缺乏，而且人員構(gòu)成比例不合理。為緩解人員缺乏問題，可合理完善在2001年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中所提出的“嚴(yán)格執(zhí)行城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師職稱之前到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)滿規(guī)定年限的制度”這一項(xiàng)措施。這樣不僅可以緩解人員缺乏，而且可以提升基層本土醫(yī)生醫(yī)療水平。另外在制定衛(wèi)生人員培養(yǎng)需求量時(shí)不僅要參考各地方的需求量上報(bào)情況，更要從宏觀角度分配培養(yǎng)名額，可以適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向生培養(yǎng)比例。

4.3 政府層面加強(qiáng)引導(dǎo)，醫(yī)院加強(qiáng)管理共同提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力

政府相關(guān)部門同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層一并協(xié)商制定有關(guān)人才引進(jìn)策略及方案，如適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員待遇福利，對(duì)到基層從事醫(yī)療工作的畢業(yè)生提供政策優(yōu)惠與補(bǔ)償，改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，配齊醫(yī)療設(shè)備，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)人才的吸引力。另外滿足醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)修學(xué)習(xí)的需求，從而提高其業(yè)務(wù)能力與醫(yī)學(xué)水平，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)要分工明確，不同崗位醫(yī)務(wù)工作者要相互挾持，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高自身醫(yī)療工作水平。組織定期開展義診活動(dòng)，宣傳最新優(yōu)惠醫(yī)療政策，努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在群眾當(dāng)中的信譽(yù)度[13]，最終實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合能力的提升。