舒夢雅，李伯陽，3，李程躍，陳 晶，馮占春，3

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030；2.復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；3.健康相關(guān)重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

慢性病是影響世界居民身體健康及生活質(zhì)量的首要疾病[1]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》指出我國慢性病確診患者數(shù)正在以每年1800萬人的速度快速增長。在中國人的死亡原因中，因慢性病死亡的人數(shù)超過半數(shù)。預計2030年，慢性病導致的經(jīng)濟損失將占全球疾病負擔的50%，慢性病管理已然成為各國關(guān)注的焦點。慢性病管理的重點在于預防和控制，其預防控制體系中的中長目標計劃制定和評價機制的健全程度在很大程度上會影響整個慢性病體系的預防控制能力[2]。所以，體系中計劃與評價的健全程度測量對于評價國家或地區(qū)公共衛(wèi)生體系至關(guān)重要。文獻回顧顯示，國內(nèi)外在慢性病防控體系的計劃與評價機制方面還處于一片空白，相關(guān)產(chǎn)出極少。

基于以上背景，本研究以山東、河南兩地2006年以來的慢性病防控體系數(shù)據(jù)為例，初步探索慢性病防控體系中的計劃與評價機制健全程度量化的具體方法及其對公共衛(wèi)生體系的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用中國知網(wǎng)(CNKI)和web of science進行檢索，系統(tǒng)收集涉及慢性病防控體系領(lǐng)域的研究文獻，截止時間為2017年12月31日。文獻內(nèi)容主要包括：不同年份慢性病防控領(lǐng)域不同類別及不同條目發(fā)表的研究文獻及發(fā)布識別問題及影響因素報告等文獻。同時檢索2006年1月1日-2017年12月31日國家及魯豫政府、衛(wèi)生行政部門、主要保障部門官方網(wǎng)站發(fā)布的慢性病相關(guān)規(guī)范、實施方案、規(guī)劃、指南、計劃等。其中檢索到山東慢性病防控體系的相關(guān)文獻總量為1261篇，河南為1066篇。

1.2 研究方法

1.2.1 政策文本量化方法

借鑒邊界分析和結(jié)合多重論證的方法，在前期研究得出制定中長期目標的問題范圍、中長期發(fā)展目標涉及各方的程度、評價指標體系中敏感指標的覆蓋程度、中長期目標及其評價體系的可落實程度幾個指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合各指標的權(quán)重(依次為24.5%、26.7%、24.6%、24.2%)，加權(quán)計算以整體評估某一問題的計劃與評價機制的健全程度。再根據(jù)問題-類型-領(lǐng)域的關(guān)系，將各問題的健全程度平均加權(quán)，得到糖尿病、高血壓等類型的健全程度，最后結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)計算得到最終慢性病體系中計劃與評價的健全程度。

效果指標的適宜程度也是通過政策文本量化的方法，將相關(guān)文獻中例如“與其它調(diào)查結(jié)果相比，山東農(nóng)村高血壓人群控制率偏低”“對2004-2013年高血壓、糖尿病等慢性病流行趨勢研究，2013年患病率有所下降，但仍處于較高水平”等摘錄出來，整理得到認為防治效果很差的文獻數(shù)、認為防治效果較差的文獻數(shù)、認為效果不明顯的文獻數(shù)、認為有一定效果的文獻數(shù)、認為防治效果明顯的文獻數(shù)、認為防治效果顯著的文獻數(shù)，據(jù)此得到各個領(lǐng)域效果指標適宜程度評分，最后結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)計算得到魯豫兩地效果指標的適宜程度。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析方法

分析魯豫兩地2006-2017年慢性病相關(guān)目標設(shè)置中的敏感指標覆蓋程度的變化趨勢；通過相關(guān)性分析和單因素回歸分析，探索其與效果指標的適宜程度之間的關(guān)系。所有資料使用EXCEL 2010進行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述其趨勢變化，并運用統(tǒng)計軟件SPSS 23分析處理相關(guān)性問題。

2 結(jié)果

2.1 魯豫兩地慢性病防控體系中計劃與評價機制健全程度

表1可見，山東、河南兩地的慢性病防控體系在2011年以前都未曾涉及到計劃與評價機制。2011年，河南領(lǐng)先頒布相應的政策文件，但接下來的5年都止步不前；而山東地區(qū)雖然起步較晚，起點較低，但自2013年一直處于逐步上升的趨勢，且2014年上升幅度較大，上升超過15個百分點，超過了河南的計劃與評價機制的健全程度。到2017年底，河南慢性病防控體系中計劃與評價機制的健全程度遠落后于山東(分別為21.29%、32.45%)。

在4個分指標中，山東、河南兩地均存在4個指標發(fā)展不均衡現(xiàn)象，其中兩地制定中長期目標的公共衛(wèi)生問題范圍起點相對較高、漲勢較快；關(guān)于中長期目標及其評價指標的可落實程度兩地都比較低。河南在計劃的評價體系中敏感指標的覆蓋程度全部為零，且河南4個分指標在2015年以前基本保持不變。

同時，由表1可見，截至2017年，魯豫兩地慢性病防控體系中的計劃與評價機制健全程度仍然與適宜水平(100%)有較大差距。

表1 2006-2017年魯豫兩地慢性病防控體系中計劃與評價機制健全程度及效果指標的適宜程度 單位：%

2.2 慢性病防控體系中計劃與評價機制健全程度與效果指標的適宜程度相關(guān)性及回歸分析

山東地區(qū)慢性病防控體系中計劃與評價機制健全程度與效果指標的適宜程度的相關(guān)系數(shù)為0.854(P<0.05)，而河南地區(qū)的相關(guān)系數(shù)為0.729(P>0.05)。

表1可見，單因素回歸也顯示，山東地區(qū)慢性病防控體系中目標與評價機制的健全程度的變化趨勢對山東效果指標的適宜程度的變化影響可解釋程度為66.1%，見表2。

表2 山東地區(qū)慢性病防控體系計劃與評價機制健全程度與效果指標的適宜程度回歸分析

3 討論

3.1 慢性病防控體系中的計劃與評價機制的健全程度具備可量化性

研究結(jié)論提示，本研究采用量化手段研究慢性病防控體系中的目標與評價機制健全程度的方法是可信的。本研究前期借鑒邊界分析，結(jié)合多重論證，量化分析方法經(jīng)過幾輪專家咨詢最終確定，確保了量化方法的代表性和分析可信性。采用的數(shù)據(jù)資料來源于本領(lǐng)域相關(guān)文獻和國家及魯豫地區(qū)歷年來所公開發(fā)布的政府文件資料，主要包括規(guī)范、實施方案、規(guī)劃、指南、計劃等，數(shù)據(jù)資料真實可信。其次，從理論上來看，課題組的研究結(jié)果也在傳染病防治、婦女保健等其他領(lǐng)域得到良好的解釋，研究方法具備較高的科學性。所以，有理由推測本研究所探索的對慢性病防控體系中的目標與評價機制健全程度的量化評價方法具備可行性與可推廣性。也可應用于研究評價其他地區(qū)的其他公共衛(wèi)生體系。

3.2 新醫(yī)改后對慢性病防控體系計劃與評價機制建設(shè)的重視程度逐漸加強

研究結(jié)果顯示，魯豫兩地慢性病防控體系計劃與評價機制在2011年以前一直處于空白階段，2011年以來不斷加強與完善。魯豫兩地慢性病防控體系計劃與評價機制的健全程度分別從2010年的0%、0%上升至2017年的32.45%、21.29%。這一轉(zhuǎn)變得益于國家和地方政府的政策支持與引導。2009 年新醫(yī)改以來，中央和各地方在慢性病防控上的政策文件數(shù)量出現(xiàn)了大幅增長，慢性病防控工作開始有了政策引導和相應保障，這一結(jié)果和其他研究相似[3-5]。2009年國務院發(fā)布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，慢性病防控要成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容[6]。2012 年、2017 年國務院分別下發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》，文件明確提出要建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系，加強國家綜合防控示范區(qū)建設(shè)等。這一系列文件為地方政府指明了慢性病防控方向，也同時安排了任務。2017年，河南省發(fā)布《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》，針對糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等一系列慢性病制定了目標規(guī)劃。同年，山東省省委、省政府也印發(fā)《“健康山東2030”規(guī)劃綱要》，針對一系列慢性病的病死率和死亡率做出了具體的規(guī)劃。

3.3 魯豫慢性病防控體系計劃與評價機制初步發(fā)揮指導作用

隨著魯豫兩地計劃與評價機制的逐漸健全，慢性病防控工作有了堅實的政策支持，兩地效果指標的適宜程度呈不斷上升趨勢。其中，山東省的相關(guān)性具有統(tǒng)計學意義且呈顯著的正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)均大于0.5)，提示山東省計劃與評價機制的逐漸健全使該省的一系列效果指標更加適應于本地實際情況，能更好的指導實踐。理論上，計劃與評價機制的健全會促進組織架構(gòu)、資源配置的優(yōu)化，保證服務的提供與落實，最終推動健康結(jié)果的改善。課題組并行研究的結(jié)果也表明，在計劃與評價機制逐步健全的過程中，魯豫兩地組織體系的完善程度分別由0%、0%上升至22.96%、30.12%，功能服務的健全程度分別由0%、0%上升至26.7%、30.7%。因此，課題組認為適宜慢性病防控體系應該“具有權(quán)威的發(fā)展戰(zhàn)略、計劃與評價標準，并落到實處”。

3.4 魯豫兩地慢性病防控體系計劃與評價機制的健全程度存在差異

研究結(jié)果顯示，2017年山東慢性病防控體系中的計劃與評價機制健全程度超過河南10個百分點，產(chǎn)生差距的原因與4個分指標都有密切關(guān)系。山東省在慢性病防控體系相關(guān)中長期目標的公共衛(wèi)生問題范圍、中長期發(fā)展目標涉及各方的程度、評價指標體系中敏感指標的覆蓋程度、中長期目標及其評價體系的可落實程度等方面發(fā)展均衡，且一直處于上升趨勢。河南雖然起步較快，政府重視較早，但中間幾年止步不前，且4個分指標發(fā)展不均衡，其中制定中長期目標的公共衛(wèi)生問題范圍較廣，而計劃的評價體系中敏感指標的覆蓋程度卻一直為零。由此可見，地方政府在制定政策時，不能簡單照搬上級政策條文，應結(jié)合當?shù)貙嶋H制定細則，接通政策落地的“最后一公里”。同時河南其他兩個指標也一直較低，尤其是中長期目標及其評價指標的可落實程度。因此，地方政府不僅要注意各項指標的均衡發(fā)展，更要注意已頒布政策是否落到實處。

3.5 魯豫兩地慢性病防控體系計劃與評價機制仍有較大進步空間

山東、河南兩地慢性病防控體系中計劃與評價機制的健全程度較低，這一結(jié)果與其他省市結(jié)果類似[7-10]。由于地方醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)行質(zhì)量是由宏觀慢性病防控的框架設(shè)計質(zhì)量決定的，國家需要加強宏觀頂層設(shè)計[11]。此外，各地應立足于基層，從目標與評價機制的健全程度所包含的分指標入手，才能較為明確、高效地解決問題，彌合差距。研究結(jié)果顯示魯豫兩地的中長期目標可落實程度較低，分別為11.82%、7.22%，與適宜標準的差距甚遠[12]。所以，加強對基層慢性病防控政策落實的研究是目前工作的重點，除了對社區(qū)慢性病防控政策的落實結(jié)果進行研究，更應該從落實不到位的原因入手。只有找到原因，對癥下藥，才能讓慢性病防控體系的計劃與評價機制健全程度不止停留在政策與研究層面。