舒夢雅，李伯陽，3，李程躍，陳 晶，馮占春，3

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；3.健康相關(guān)重大社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

慢性病是影響世界居民身體健康及生活質(zhì)量的首要疾病[1]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》指出我國慢性病確診患者數(shù)正在以每年1800萬人的速度快速增長。在中國人的死亡原因中，因慢性病死亡的人數(shù)超過半數(shù)。預(yù)計(jì)2030年，慢性病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失將占全球疾病負(fù)擔(dān)的50%，慢性病管理已然成為各國關(guān)注的焦點(diǎn)。慢性病管理的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制，其預(yù)防控制體系中的中長目標(biāo)計(jì)劃制定和評價(jià)機(jī)制的健全程度在很大程度上會影響整個(gè)慢性病體系的預(yù)防控制能力[2]。所以，體系中計(jì)劃與評價(jià)的健全程度測量對于評價(jià)國家或地區(qū)公共衛(wèi)生體系至關(guān)重要。文獻(xiàn)回顧顯示，國內(nèi)外在慢性病防控體系的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制方面還處于一片空白，相關(guān)產(chǎn)出極少。

基于以上背景，本研究以山東、河南兩地2006年以來的慢性病防控體系數(shù)據(jù)為例，初步探索慢性病防控體系中的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度量化的具體方法及其對公共衛(wèi)生體系的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用中國知網(wǎng)(CNKI)和web of science進(jìn)行檢索，系統(tǒng)收集涉及慢性病防控體系領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)，截止時(shí)間為2017年12月31日。文獻(xiàn)內(nèi)容主要包括：不同年份慢性病防控領(lǐng)域不同類別及不同條目發(fā)表的研究文獻(xiàn)及發(fā)布識別問題及影響因素報(bào)告等文獻(xiàn)。同時(shí)檢索2006年1月1日-2017年12月31日國家及魯豫政府、衛(wèi)生行政部門、主要保障部門官方網(wǎng)站發(fā)布的慢性病相關(guān)規(guī)范、實(shí)施方案、規(guī)劃、指南、計(jì)劃等。其中檢索到山東慢性病防控體系的相關(guān)文獻(xiàn)總量為1261篇，河南為1066篇。

1.2 研究方法

1.2.1 政策文本量化方法

借鑒邊界分析和結(jié)合多重論證的方法，在前期研究得出制定中長期目標(biāo)的問題范圍、中長期發(fā)展目標(biāo)涉及各方的程度、評價(jià)指標(biāo)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度、中長期目標(biāo)及其評價(jià)體系的可落實(shí)程度幾個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各指標(biāo)的權(quán)重(依次為24.5%、26.7%、24.6%、24.2%)，加權(quán)計(jì)算以整體評估某一問題的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度。再根據(jù)問題-類型-領(lǐng)域的關(guān)系，將各問題的健全程度平均加權(quán)，得到糖尿病、高血壓等類型的健全程度，最后結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)計(jì)算得到最終慢性病體系中計(jì)劃與評價(jià)的健全程度。

效果指標(biāo)的適宜程度也是通過政策文本量化的方法，將相關(guān)文獻(xiàn)中例如“與其它調(diào)查結(jié)果相比，山東農(nóng)村高血壓人群控制率偏低”“對2004-2013年高血壓、糖尿病等慢性病流行趨勢研究，2013年患病率有所下降，但仍處于較高水平”等摘錄出來，整理得到認(rèn)為防治效果很差的文獻(xiàn)數(shù)、認(rèn)為防治效果較差的文獻(xiàn)數(shù)、認(rèn)為效果不明顯的文獻(xiàn)數(shù)、認(rèn)為有一定效果的文獻(xiàn)數(shù)、認(rèn)為防治效果明顯的文獻(xiàn)數(shù)、認(rèn)為防治效果顯著的文獻(xiàn)數(shù)，據(jù)此得到各個(gè)領(lǐng)域效果指標(biāo)適宜程度評分，最后結(jié)合不同類型的權(quán)重，加權(quán)計(jì)算得到魯豫兩地效果指標(biāo)的適宜程度。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析方法

分析魯豫兩地2006-2017年慢性病相關(guān)目標(biāo)設(shè)置中的敏感指標(biāo)覆蓋程度的變化趨勢；通過相關(guān)性分析和單因素回歸分析，探索其與效果指標(biāo)的適宜程度之間的關(guān)系。所有資料使用EXCEL 2010進(jìn)行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述其趨勢變化，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23分析處理相關(guān)性問題。

2 結(jié)果

2.1 魯豫兩地慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度

表1可見，山東、河南兩地的慢性病防控體系在2011年以前都未曾涉及到計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制。2011年，河南領(lǐng)先頒布相應(yīng)的政策文件，但接下來的5年都止步不前；而山東地區(qū)雖然起步較晚，起點(diǎn)較低，但自2013年一直處于逐步上升的趨勢，且2014年上升幅度較大，上升超過15個(gè)百分點(diǎn)，超過了河南的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度。到2017年底，河南慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度遠(yuǎn)落后于山東(分別為21.29%、32.45%)。

在4個(gè)分指標(biāo)中，山東、河南兩地均存在4個(gè)指標(biāo)發(fā)展不均衡現(xiàn)象，其中兩地制定中長期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問題范圍起點(diǎn)相對較高、漲勢較快；關(guān)于中長期目標(biāo)及其評價(jià)指標(biāo)的可落實(shí)程度兩地都比較低。河南在計(jì)劃的評價(jià)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度全部為零，且河南4個(gè)分指標(biāo)在2015年以前基本保持不變。

同時(shí)，由表1可見，截至2017年，魯豫兩地慢性病防控體系中的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度仍然與適宜水平(100%)有較大差距。

表1 2006-2017年魯豫兩地慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度及效果指標(biāo)的適宜程度 單位：%

2.2 慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度與效果指標(biāo)的適宜程度相關(guān)性及回歸分析

山東地區(qū)慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度與效果指標(biāo)的適宜程度的相關(guān)系數(shù)為0.854(P<0.05)，而河南地區(qū)的相關(guān)系數(shù)為0.729(P>0.05)。

表1可見，單因素回歸也顯示，山東地區(qū)慢性病防控體系中目標(biāo)與評價(jià)機(jī)制的健全程度的變化趨勢對山東效果指標(biāo)的適宜程度的變化影響可解釋程度為66.1%，見表2。

表2 山東地區(qū)慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度與效果指標(biāo)的適宜程度回歸分析

3 討論

3.1 慢性病防控體系中的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度具備可量化性

研究結(jié)論提示，本研究采用量化手段研究慢性病防控體系中的目標(biāo)與評價(jià)機(jī)制健全程度的方法是可信的。本研究前期借鑒邊界分析，結(jié)合多重論證，量化分析方法經(jīng)過幾輪專家咨詢最終確定，確保了量化方法的代表性和分析可信性。采用的數(shù)據(jù)資料來源于本領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)和國家及魯豫地區(qū)歷年來所公開發(fā)布的政府文件資料，主要包括規(guī)范、實(shí)施方案、規(guī)劃、指南、計(jì)劃等，數(shù)據(jù)資料真實(shí)可信。其次，從理論上來看，課題組的研究結(jié)果也在傳染病防治、婦女保健等其他領(lǐng)域得到良好的解釋，研究方法具備較高的科學(xué)性。所以，有理由推測本研究所探索的對慢性病防控體系中的目標(biāo)與評價(jià)機(jī)制健全程度的量化評價(jià)方法具備可行性與可推廣性。也可應(yīng)用于研究評價(jià)其他地區(qū)的其他公共衛(wèi)生體系。

3.2 新醫(yī)改后對慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制建設(shè)的重視程度逐漸加強(qiáng)

研究結(jié)果顯示，魯豫兩地慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制在2011年以前一直處于空白階段，2011年以來不斷加強(qiáng)與完善。魯豫兩地慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度分別從2010年的0%、0%上升至2017年的32.45%、21.29%。這一轉(zhuǎn)變得益于國家和地方政府的政策支持與引導(dǎo)。2009 年新醫(yī)改以來，中央和各地方在慢性病防控上的政策文件數(shù)量出現(xiàn)了大幅增長，慢性病防控工作開始有了政策引導(dǎo)和相應(yīng)保障，這一結(jié)果和其他研究相似[3-5]。2009年國務(wù)院發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，慢性病防控要成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容[6]。2012 年、2017 年國務(wù)院分別下發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》，文件明確提出要建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系，加強(qiáng)國家綜合防控示范區(qū)建設(shè)等。這一系列文件為地方政府指明了慢性病防控方向，也同時(shí)安排了任務(wù)。2017年，河南省發(fā)布《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》，針對糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等一系列慢性病制定了目標(biāo)規(guī)劃。同年，山東省省委、省政府也印發(fā)《“健康山東2030”規(guī)劃綱要》，針對一系列慢性病的病死率和死亡率做出了具體的規(guī)劃。

3.3 魯豫慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制初步發(fā)揮指導(dǎo)作用

隨著魯豫兩地計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的逐漸健全，慢性病防控工作有了堅(jiān)實(shí)的政策支持，兩地效果指標(biāo)的適宜程度呈不斷上升趨勢。其中，山東省的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且呈顯著的正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)均大于0.5)，提示山東省計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的逐漸健全使該省的一系列效果指標(biāo)更加適應(yīng)于本地實(shí)際情況，能更好的指導(dǎo)實(shí)踐。理論上，計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全會促進(jìn)組織架構(gòu)、資源配置的優(yōu)化，保證服務(wù)的提供與落實(shí)，最終推動(dòng)健康結(jié)果的改善。課題組并行研究的結(jié)果也表明，在計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制逐步健全的過程中，魯豫兩地組織體系的完善程度分別由0%、0%上升至22.96%、30.12%，功能服務(wù)的健全程度分別由0%、0%上升至26.7%、30.7%。因此，課題組認(rèn)為適宜慢性病防控體系應(yīng)該“具有權(quán)威的發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并落到實(shí)處”。

3.4 魯豫兩地慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度存在差異

研究結(jié)果顯示，2017年山東慢性病防控體系中的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度超過河南10個(gè)百分點(diǎn)，產(chǎn)生差距的原因與4個(gè)分指標(biāo)都有密切關(guān)系。山東省在慢性病防控體系相關(guān)中長期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問題范圍、中長期發(fā)展目標(biāo)涉及各方的程度、評價(jià)指標(biāo)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度、中長期目標(biāo)及其評價(jià)體系的可落實(shí)程度等方面發(fā)展均衡，且一直處于上升趨勢。河南雖然起步較快，政府重視較早，但中間幾年止步不前，且4個(gè)分指標(biāo)發(fā)展不均衡，其中制定中長期目標(biāo)的公共衛(wèi)生問題范圍較廣，而計(jì)劃的評價(jià)體系中敏感指標(biāo)的覆蓋程度卻一直為零。由此可見，地方政府在制定政策時(shí)，不能簡單照搬上級政策條文，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定細(xì)則，接通政策落地的“最后一公里”。同時(shí)河南其他兩個(gè)指標(biāo)也一直較低，尤其是中長期目標(biāo)及其評價(jià)指標(biāo)的可落實(shí)程度。因此，地方政府不僅要注意各項(xiàng)指標(biāo)的均衡發(fā)展，更要注意已頒布政策是否落到實(shí)處。

3.5 魯豫兩地慢性病防控體系計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制仍有較大進(jìn)步空間

山東、河南兩地慢性病防控體系中計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制的健全程度較低，這一結(jié)果與其他省市結(jié)果類似[7-10]。由于地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)行質(zhì)量是由宏觀慢性病防控的框架設(shè)計(jì)質(zhì)量決定的，國家需要加強(qiáng)宏觀頂層設(shè)計(jì)[11]。此外，各地應(yīng)立足于基層，從目標(biāo)與評價(jià)機(jī)制的健全程度所包含的分指標(biāo)入手，才能較為明確、高效地解決問題，彌合差距。研究結(jié)果顯示魯豫兩地的中長期目標(biāo)可落實(shí)程度較低，分別為11.82%、7.22%，與適宜標(biāo)準(zhǔn)的差距甚遠(yuǎn)[12]。所以，加強(qiáng)對基層慢性病防控政策落實(shí)的研究是目前工作的重點(diǎn)，除了對社區(qū)慢性病防控政策的落實(shí)結(jié)果進(jìn)行研究，更應(yīng)該從落實(shí)不到位的原因入手。只有找到原因，對癥下藥，才能讓慢性病防控體系的計(jì)劃與評價(jià)機(jī)制健全程度不止停留在政策與研究層面。