鄒小芳，劉翠貞，黃懿炘，鄧麗英，劉美蘭

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

2017年《國家教育事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出，高校人才培養(yǎng)應(yīng)提高應(yīng)用型、技術(shù)技能型和復(fù)合型人才培養(yǎng)比重，以需求為導(dǎo)向，重點培養(yǎng)學(xué)生運用知識系統(tǒng)分析和解決問題的能力[1]。臨床實踐是培養(yǎng)護理本科生系統(tǒng)分析與解決問題能力的重要途徑，其教學(xué)質(zhì)量直接影響護生今后工作中的臨床思維與決策意識。以典型個案管理為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床存在的問題對患者進行個案責(zé)任制管理，可幫助護生培養(yǎng)循證思維能力，使其從患者的角度出發(fā)，進一步分析、探究及解決患者問題[2]。而學(xué)生區(qū)病房是“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”，由護生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的主動臨床實踐教學(xué)模式，不僅有助于激發(fā)護生的評判性思維，還有利于提高其臨床實踐能力與集體合作能力[3]。本研究以《最佳模擬實踐標準：模擬設(shè)計》[4]為理論指導(dǎo)，設(shè)計出個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式，并應(yīng)用到內(nèi)科護理臨床實踐教學(xué)中，取得了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣方法，選取2018年7月至2019年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)進行臨床實踐的66名2015級四年制護理本科生為研究對象。其中，男生8名，女生58名，均已通過我院為期2周的臨床護理基礎(chǔ)培訓(xùn)和4周的“一帶一”臨床實踐，且理論考試和操作技能考核均通過。每名護生臨床實踐時間為6周，使用隨機數(shù)字表法將護生分為觀察組、對照組各33名，兩組護生年齡、學(xué)歷、臨床實踐時間及培訓(xùn)考核成績等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護生的帶教教師均為具有大專及以上學(xué)歷、5年及以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗的護師及以上職稱的臨床護士，由臨床護理教研室統(tǒng)一培訓(xùn)后競聘上崗。

1.2 方法

（1）對照組采用傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式，即由病區(qū)護士長督導(dǎo)，病區(qū)主帶教負責(zé)，臨床護士帶教的“一對一”臨床實踐教學(xué)模式。病區(qū)主帶教對護生進行統(tǒng)一管理與授課，使護生明確本科室的實習(xí)目標，并進行目的性、計劃性的臨床工作。帶教教師按照臨床實踐計劃實施教學(xué)內(nèi)容，出科前由病區(qū)主帶教對護生進行?？评碚撝R以及實踐技能考核。

（2）觀察組按個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式進行臨床實踐。①組建學(xué)生區(qū)病房。在心內(nèi)科病區(qū)選出12～15名患者組成1個學(xué)生區(qū)病房，由2名護生和1名帶教教師共同負責(zé)管理學(xué)生區(qū)病房所有患者的護理活動。②制定工作規(guī)程：學(xué)生區(qū)病房中，2名護生分別負責(zé)初級責(zé)任護士與高級責(zé)任護士的護理工作。初級責(zé)任護士在帶教教師指導(dǎo)下負責(zé)完成學(xué)生區(qū)病房患者的各項基礎(chǔ)護理工作、病情觀察及護理記錄，并參與危重癥患者的搶救配合；高級責(zé)任護士在帶教教師指導(dǎo)下按護理程序負責(zé)病房內(nèi)患者的專科護理工作，參與護理查房，組織危重患者的搶救，及時檢查、修正初級責(zé)任護士的護理記錄，并協(xié)助帶教教師對病房管理工作進行質(zhì)量監(jiān)控。臨床帶教教師負責(zé)質(zhì)控學(xué)生區(qū)病房的整體情況，保證護理質(zhì)量；同時，協(xié)助學(xué)生進行交接班，幫助學(xué)生解決護理工作中的問題。③個案管理的實施。在完成學(xué)生區(qū)病房護理工作的同時，2名護生需在病區(qū)主帶教與帶教教師的指導(dǎo)下，每周篩選具有針對性的個案進行責(zé)任制管理。帶教教師每日組織護生對個案管理患者進行晨間查房，時間約為10～15分鐘，由高級責(zé)任護士提出該患者目前存在的重點護理問題，初級責(zé)任護士負責(zé)回答，最后帶教教師進行總結(jié)。查房結(jié)束后，2名護生需對個案的情況進行歸納總結(jié)。病區(qū)主帶教每周組織護生進行個案管理匯報和討論，指導(dǎo)護生將個案管理患者的入院評估、臨床表現(xiàn)、治療過程、護理問題分析、實施措施、并發(fā)癥預(yù)防與處理等管理內(nèi)容制作成PPT并上傳至我院的“512京頤”學(xué)習(xí)平臺，使護生實習(xí)真正達到理論與實踐相結(jié)合的目的。

1.3 評價方法

出科前，對兩組護生進行專科理論考試和實踐技能考核，并調(diào)查護生的臨床思維能力、護理臨床決策意識現(xiàn)狀，采用自設(shè)問卷調(diào)查護生對自身護理綜合技能及臨床實踐教學(xué)模式的滿意度。

（1）臨床思維能力評定參考宋俊巖[5]編制的臨床思維評價指標體系自行優(yōu)化設(shè)計問卷，包括批判性思維能力（3個條目）、系統(tǒng)性思維能力（7個條目）和循證思維能力（5個條目）3個維度，共15個條目。每個條目由“非常差”至“非常好”分別賦值1～10分，總分15～150分。得分越高，說明護生的臨床思維能力越強。

（2）護理臨床決策意識采用護理臨床決策量表（Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）進行測評。該量表由Jenkins[6]編制，國內(nèi)學(xué)者何敏毅[7]于2008年將其翻譯成中文版，其內(nèi)容效度為 0.90，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.83。CDMNS包含尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標、反復(fù)評價實施的效果、再次搜索相關(guān)信息4個維度，共40個條目。其中18個為反向條目，22個為正向條目。采用Likert 5級評分法，將“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”分別賦值，總分40～200分。得分越高，表示護生的護理臨床決策意識越強。

（3）考試成績：出科前對護生的專科理論知識與實踐技能進行考核。①?？评碚摽荚嚕喊ㄟx擇題（60分）和病例分析題（40分），滿分100分。②實踐技能考核：以案例形式進行考核，滿分100分，包括評估患者并書寫護理記錄（30分）、基礎(chǔ)護理操作技術(shù)（30分）、專科護理操作技術(shù)（30分）。病區(qū)主帶教從操作前評估、操作步驟、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)、回答問題5個方面進行綜合評分。

（4）教學(xué)滿意度評定：自行設(shè)計問卷，調(diào)查護生對自身護理綜合技能與臨床實踐教學(xué)模式的滿意度，共分為滿意（2分）、一般（1分）、不滿意（0分）3個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率表示，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生臨床思維能力比較（見表1）

表1 兩組護生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表1 兩組護生臨床思維能力得分比較（±s，分）

n對照組觀察組33 33 t值 P值組別 批判性思維能力14.58±2.47 19.01±3.56 2.768 0.008系統(tǒng)性思維能力35.74±4.51 43.32±8.38 3.694 0.001循證思維能力25.46±6.13 30.18±4.81 2.418 0.031

2.2 護生護理臨床決策意識情況（見表2）

表2 兩組護生護理臨床決策量表各維度得分比較（n=66）

2.3 兩組護生出科考試成績與教學(xué)滿意度比較（見表3）

表3 兩組護生出科考試成績與教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）

表3 兩組護生出科考試成績與教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）

注：*為兩組比較P<0.05

n ?？评碚摽荚?0.38±4.60 94.35±3.20組別 護理綜合技能滿意度1.32±0.32 1.92±0.42*實踐技能考核對照組觀察組33 33 89.55±4.45 92.13±4.20臨床實踐教學(xué)模式滿意度1.30±0.24 1.89±0.38*

3 討論

3.1 個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式能有效提高護生的臨床思維能力

傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)模式是以帶教教師為中心、傳授理論知識為基礎(chǔ)，容易忽視對護生批判性思維、循證思維以及主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。臨床思維能力作為護理教育培養(yǎng)的基本內(nèi)容，其水平高低對護生今后臨床工作的綜合能力至關(guān)重要[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生的臨床思維能力各維度得分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式可有效提高護生的批判性思維、循證思維以及系統(tǒng)性思維能力。在學(xué)生區(qū)病房中，患者的所有護理工作由護生自行安排，帶教教師只起引導(dǎo)、幫助與質(zhì)控作用，促使護生積極發(fā)揮自身的循證思維能力，把在校學(xué)習(xí)掌握的理論知識和實踐技能靈活地運用在臨床實踐中。但與帶教教師相比，學(xué)生區(qū)病房護生的臨床經(jīng)驗仍不足，缺乏病情觀察、護理患者等經(jīng)驗，因此，本研究聯(lián)合采用個案管理教學(xué)方法，激發(fā)護生運用批判性思維進行獨立思考，并將所學(xué)知識綜合、內(nèi)化，以針對性地解決臨床問題。

3.2 個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式有利于調(diào)動護生臨床實踐積極性，提高學(xué)習(xí)成績

個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式要求護生從以往“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，在帶教教師“放手不放眼”的前提下，以“以患者為中心”整體護理為理念，以護理程序為方法，全身心投入管轄病房內(nèi)患者的所有生活護理、臨床治療及護理操作中，最終為患者解決實際問題[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生專科理論考試與實踐技能考核成績均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式融入臨床實踐中，最大限度給予護生獨立操作、獨立管理的權(quán)力，一方面可促使護生在懂得如何完成臨床工作的同時，學(xué)會主動獲取知識并運用知識；另一方面可幫助護生掌握基本職業(yè)技能，不斷累積職業(yè)經(jīng)驗，從而有效激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣與工作積極性，成為具備專業(yè)能力、實踐能力及社會適應(yīng)能力的綜合型護理專業(yè)人才。

3.3 個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式有助于提升護生的護理綜合技能，提高教學(xué)滿意度

個案管理教學(xué)聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式與傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)模式相比，更加注重培養(yǎng)護生的自主學(xué)習(xí)能力與集體合作精神，通過護生與患者間相互溝通、協(xié)調(diào)與共同參與，實施連續(xù)、全面的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，以滿足患者的健康需要，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生對自身護理綜合技能與臨床實踐教學(xué)模式的滿意度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。在學(xué)生區(qū)病房臨床實踐中，學(xué)生需在帶教教師的指導(dǎo)下，獨立完成病房里患者所有的護理工作，時刻應(yīng)對患者出現(xiàn)的各種臨床問題，因此，護生要不斷提升自身的動手能力，學(xué)會分配任務(wù)與相互合作，并且經(jīng)過獨立思考，融會貫通地掌握和應(yīng)用知識。與此同時，通過個案管理，要求護生從入院評估、資料收集、病情觀察、護理措施實施等方面對患者進行針對性跟蹤、管理與服務(wù)，可加深護生對疾病的認識；并且針對個案管理患者進行每日晨間查房與每周討論匯報，可使護生的思維能力得到鍛煉，調(diào)動了護生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，進一步提升護生的護理綜合技能與教學(xué)滿意度。

4 小結(jié)

個案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式能有效縮短教學(xué)與臨床之間的距離，提升護生的臨床思維能力，激發(fā)臨床實踐積極性，促進理論知識與實踐技能以及教學(xué)滿意度的提高，值得在臨床實踐教學(xué)中推廣使用。