何孝崇，皮 星，薛大東，張培林，邱冬陽(yáng)，劉 憲，譚華偉，彭 琳，曾 浩，顏維華，程 偉

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理管理學(xué)教研室，重慶 400038；2.重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，重慶 400700；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，重慶 400038；4.重慶理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)金融學(xué)院，重慶 400054；5.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088)

近年來(lái)，隨著氣候和環(huán)境的劇烈變化，傳染病不斷變異，新型傳染病不斷涌現(xiàn)。從2003年的SARS肆虐，2009年的H1N1流感橫行，到2019年爆發(fā)的新型冠狀病毒疫情蔓延，都體現(xiàn)出了公共衛(wèi)生事件的突發(fā)性。根據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦公室公布的白皮書《抗擊新冠肺炎疫情的中國(guó)行動(dòng)》，截至2020年5月31日24時(shí)，全國(guó)醫(yī)務(wù)工作人員確診感染病例2000多例，死亡人數(shù)共計(jì)幾十人[1]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)生作為一線工作者承擔(dān)了比群眾更高的感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于抗疫一線醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，急需制定和完善發(fā)放應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)醫(yī)生高危環(huán)境下救死扶傷的工作價(jià)值及激勵(lì)機(jī)制。如何界定突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，并沒有一套現(xiàn)成的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，往往是各地政府隨機(jī)性政策，缺乏科學(xué)測(cè)算的依據(jù)，補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)也是千差萬(wàn)別，難以體現(xiàn)醫(yī)生高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的價(jià)值和危險(xiǎn)性。

本文從生命價(jià)值理論的視角，深入探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以期為奮戰(zhàn)在一線醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼補(bǔ)償提供參考。

1 生命價(jià)值理論的概念

生命價(jià)值(Value of Statistical Life，VSL)理論源于勞動(dòng)力價(jià)值理論，現(xiàn)代逐漸發(fā)展出人力資本理論和風(fēng)險(xiǎn)交易理論[2]，是以人力資本法為代表的非行為估值模型。在初始模型中，VSL由評(píng)估主體創(chuàng)造的效用價(jià)值量近似表征，一般而言，效用價(jià)值越大，VSL評(píng)估值越高。該計(jì)量模型較為注重評(píng)估主體對(duì)社會(huì)、家庭及個(gè)人所帶來(lái)的效用價(jià)值。其次是以支付意愿法為代表的行為估值模型。該類模型通過(guò)考察評(píng)估主體在風(fēng)險(xiǎn)和收益之間的權(quán)衡來(lái)測(cè)度VSL，其評(píng)估思想傾向于關(guān)注評(píng)估主體自身的行為選擇，通過(guò)實(shí)際發(fā)生的支付或受償意愿來(lái)規(guī)避生命效用論可能存在的道德倫理問題[3-5]。

本文研究生命的價(jià)值，并不是簡(jiǎn)單對(duì)醫(yī)生的生命進(jìn)行議價(jià)，而是研究為了降低醫(yī)生的死亡率，社會(huì)的支付意愿值[6]。因此，在充分尊重人的生命價(jià)值時(shí)，僅借鑒VSL理論中的方法論思想，為奮戰(zhàn)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的一線醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼補(bǔ)償提供理論參考，不作任何生命倫理領(lǐng)域的探討。

2 基于VSL理論對(duì)醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的估算

2.1 估算思路及模型

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，抗疫一線醫(yī)生可能面臨三種情況：一是因近距離接觸病患而感染高致病性傳染病死亡；二是醫(yī)治高致病性傳染病中過(guò)度勞累致死；三是醫(yī)治高致病性傳染病后勝利歸來(lái)。

前兩者涉及醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的保險(xiǎn)，不在本文研究范圍。本文重點(diǎn)探討第三類醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的補(bǔ)償問題。借鑒VSL理論中人力資本法評(píng)估思想，構(gòu)建在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼補(bǔ)償模型。

William說(shuō)過(guò)：“如無(wú)必要，勿增實(shí)體”對(duì)生命價(jià)值理論的研究方法應(yīng)當(dāng)考慮簡(jiǎn)捷和有效[7]。在對(duì)具休人力資本方法的選擇上，既體現(xiàn)對(duì)生命的充分保護(hù)與有效預(yù)防的統(tǒng)一，又要注重醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)實(shí)踐上的公平性，還要重視風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)補(bǔ)償上的效率統(tǒng)一。

本文強(qiáng)調(diào)當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼是未來(lái)收入對(duì)當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)收入的補(bǔ)償，假定醫(yī)生終身收入的當(dāng)前價(jià)值，是對(duì)人們未來(lái)收入的貼現(xiàn)，那么就需要使用一個(gè)貼現(xiàn)率計(jì)算未來(lái)收入在今天的價(jià)值，進(jìn)而測(cè)算出突發(fā)公共事件中每天風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的價(jià)值補(bǔ)償。因此作如下假設(shè)：

假定1：從人力資本法視角出發(fā)，抗疫一線醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼補(bǔ)償不考慮傷亡的保險(xiǎn)，只測(cè)算生命價(jià)值，統(tǒng)一以60歲退休作為其創(chuàng)造價(jià)值的的終點(diǎn)。

假定2：考慮到醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)實(shí)踐上的公平性，以新冠爆發(fā)前上個(gè)年度2018年醫(yī)生平均年收入71,000元為依據(jù)[8]，并假設(shè)未來(lái)每年年預(yù)期凈收入不變。

假定3：考慮到風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)補(bǔ)償上的效率統(tǒng)一，假定未來(lái)預(yù)期年收入不變。

可以得到醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼補(bǔ)償公式：

(1)

其中，為簡(jiǎn)化計(jì)算，假定71,000元為未來(lái)n年的每年的年預(yù)期凈收入。71,000元以醫(yī)庫(kù)調(diào)研的2018年醫(yī)生年人均收入為依據(jù)；1.5%為未來(lái)n年的收入折現(xiàn)的貼現(xiàn)率。1.5%以人民銀行公布的2020年存款基準(zhǔn)年利率為依據(jù)；60為醫(yī)生正常工作的最高年齡，m代表醫(yī)生人員的現(xiàn)在年齡；251為2020年正常工作日總天數(shù)。

2.2 估算個(gè)案

以1名40歲的醫(yī)生為例，根據(jù)醫(yī)生人員風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼補(bǔ)償公式：

(2)

在抗疫前線的每一天，他可以得到風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼NPV為5139.34元。如果他抗疫風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的天數(shù)X是30天，則他可以得到的全部風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼為：NPV·X，即5139.34×30=154,180.2元。

上述測(cè)算方法顯示風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼為5139.34元，相較一刀切式的國(guó)家補(bǔ)償人日均300元，依據(jù)國(guó)家《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于建立傳染病疫情防治人員臨時(shí)性工作補(bǔ)助的通知》和各省市提供的財(cái)政補(bǔ)償而言[9]，目前的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼發(fā)放差額比較大；醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼在國(guó)家補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上加上各地方政府的補(bǔ)助，實(shí)際總金額在300～800元，對(duì)特殊職業(yè)、特殊群體，如軍隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員加上其軍隊(duì)補(bǔ)貼后，實(shí)際總金額也只是在1200～1600元。以某市某醫(yī)療救援隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼金額最高為例，為便于計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼取整數(shù)值，詳見表1。

表1 某年齡醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼測(cè)算值與實(shí)際值比較

3 現(xiàn)行醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼標(biāo)準(zhǔn)中存在的問題

3.1 現(xiàn)行的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)沒體現(xiàn)技術(shù)水平差異

由于某省某醫(yī)療救援隊(duì)實(shí)際發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)險(xiǎn)差異僅為三等，且不涉職稱、年齡，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，公平性高；但缺點(diǎn)是對(duì)技術(shù)水平、職稱、資歷等反映不充分。如果40歲的3名醫(yī)生都身處風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最高的紅區(qū)，他們分別是正高、副高、中級(jí)職稱的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼測(cè)算值為5139元、4111元、3083元，與實(shí)際發(fā)放的差值為3539元、2511元、1483元，可見職稱等級(jí)越高、差異越大。由于突發(fā)疫情往往需要醫(yī)生探索、研究新的治療技術(shù)和方案，對(duì)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求更高。因此，今后發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼應(yīng)適當(dāng)考慮醫(yī)生的職稱或技術(shù)等級(jí)，以體現(xiàn)其不同的技術(shù)水平和腦力復(fù)雜程度。

3.2 現(xiàn)行的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低

不論是職稱系列還是風(fēng)險(xiǎn)程度，以最高風(fēng)險(xiǎn)程度津貼5139元，最低風(fēng)險(xiǎn)程度的津貼1850元為例，測(cè)算值與現(xiàn)實(shí)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)都有3539元和650元的不等差距。說(shuō)明今后發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額有待提高。

現(xiàn)實(shí)中，各地政府對(duì)外出支援的醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)日津貼給予了不同程度的補(bǔ)償，比如天津市對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員獲得嘉獎(jiǎng)、記功和記大功獎(jiǎng)勵(lì)的工作人員，分別給予1500元、5000元、12,000元的一次性獎(jiǎng)金；重慶市政府對(duì)一線傳染病疫情防治醫(yī)務(wù)人員臨時(shí)性補(bǔ)助伙食費(fèi)100～150元/天和一次性慰問金2000元，但是各地的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步的科學(xué)測(cè)算和規(guī)范。

4 討論

4.1 基于VSL理論的凈值貼現(xiàn)法能夠比較科學(xué)的測(cè)算醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼

VSL理論的估值方法取決于因健康或生命損失所產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本，即個(gè)體或群體在健康狀態(tài)或生前的潛在經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)能力。本文研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，正是借鑒了VSL理論估值方法的思想，探索醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)時(shí)所冒失去生命風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)成本，即測(cè)算不冒風(fēng)險(xiǎn)條件下醫(yī)生未來(lái)潛在收入凈值貼現(xiàn)值來(lái)提高本研究的科學(xué)性；采用醫(yī)生未來(lái)收入凈值貼現(xiàn)方法時(shí)，由于醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼取決于個(gè)體未來(lái)可能創(chuàng)造的價(jià)值大小，但是醫(yī)生個(gè)體收入存在巨大的差異性，為了保證風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼發(fā)放的公平性，本研究主要采用的是群體數(shù)據(jù)而非個(gè)體數(shù)據(jù)，即以突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的上一年度醫(yī)生群體的年平均收入為基準(zhǔn)測(cè)算，增加研究的合理性和可操作性。

4.2 結(jié)合國(guó)情來(lái)確定抗疫醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼

不同國(guó)家，往往擁有不同的衛(wèi)生體制和文化。西方國(guó)家醫(yī)生本身就是高收入群體，其高收入本身就意味著風(fēng)險(xiǎn)，因此往往對(duì)醫(yī)生并不額外發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼。如果醫(yī)生在風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的過(guò)程中發(fā)生意外，往往由其購(gòu)買的意外保險(xiǎn)來(lái)賠償。由于對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究主要集中在疾病的治療和傳染病的預(yù)測(cè)等方面，西方國(guó)家關(guān)于額外補(bǔ)償醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的研究比較少。

雖然我國(guó)的醫(yī)生收入較國(guó)際平均水平有非常大的差異，但我國(guó)的醫(yī)生具有高度的獻(xiàn)身精神和使命感，一旦爆發(fā)疫情，往往主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)抗疫一線。因此，更應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)生的奉獻(xiàn)精神。除了精神獎(jiǎng)勵(lì)外，還必須考慮醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)生必要的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，形成一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，既保障醫(yī)生的正當(dāng)利益，又激發(fā)醫(yī)生應(yīng)對(duì)抗疫的積極性。

4.3 合理測(cè)算全國(guó)醫(yī)生平均的預(yù)期年收入

要想科學(xué)測(cè)算醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，有一個(gè)非常關(guān)鍵的數(shù)據(jù)要考慮，即必須合理設(shè)定醫(yī)生的預(yù)期平均年收入值，醫(yī)生的預(yù)期年收入值會(huì)直接影響到測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼額度?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生的收入屬于敏感性問題，沒有權(quán)威行政部門發(fā)布相關(guān)的行業(yè)數(shù)據(jù)。加之各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異和不同醫(yī)院的品牌差異，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的醫(yī)生年收入差異較大，也沒有統(tǒng)一口徑的調(diào)查數(shù)據(jù)。建議政府廣泛調(diào)研和收集相關(guān)大數(shù)據(jù)，科學(xué)測(cè)算比較全國(guó)醫(yī)生的平均預(yù)期年收入值，為合理測(cè)算醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼打好基礎(chǔ)。

4.4 測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼要考慮醫(yī)生年齡、 職稱或?qū)I(yè)技術(shù)等級(jí)等因素

測(cè)量不同類型醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，一是要考慮測(cè)量方案的簡(jiǎn)便操作性，可以分為幾個(gè)不同檔次的年齡段來(lái)簡(jiǎn)化操作。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼發(fā)放時(shí)應(yīng)考慮年齡的因素，可以參照40歲或某個(gè)年齡為基準(zhǔn)，設(shè)定不同檔次年齡段的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以解決年齡差異問題；二是測(cè)算醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼時(shí)還應(yīng)考慮醫(yī)生的職稱等級(jí)，可按不同職稱或技術(shù)等級(jí)，設(shè)定不同系數(shù)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，比如正高系數(shù)1，副高系數(shù)0.8，中職系數(shù)0.6，來(lái)解決職稱和技術(shù)水平差異化的問題。職稱和技術(shù)等級(jí)越高的醫(yī)生，往往在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能夠更好地研究、探索和制定更好的治療新方案，對(duì)疫情防控起更大的作用。

4.5 測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼要充分區(qū)分工作性質(zhì)或工作危險(xiǎn)程度

突發(fā)公共衛(wèi)生事件下抗疫醫(yī)生雖然都面臨非常高的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，但是具體環(huán)境的危險(xiǎn)程度還是有差異。比如，傳染病隔離區(qū)劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)(紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū))，所反映的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度是不相同的。因此，在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)參照作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)程度，設(shè)定不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)系數(shù)。比如把在紅色病區(qū)抗疫的作業(yè)津貼乘以系數(shù)1，黃色病區(qū)抗疫的作業(yè)津貼乘以系數(shù)0.8，綠色病區(qū)抗疫的作業(yè)津貼乘以系數(shù)0.6，來(lái)體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼的差異，更好地反映醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的勞動(dòng)價(jià)值和面臨的風(fēng)險(xiǎn)水平。

4.6 設(shè)立國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生基金作為長(zhǎng)效穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)補(bǔ)償來(lái)源

我國(guó)各地的財(cái)政條件差別非常大，如果只是讓各省市自己解決抗疫醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼來(lái)源，一是容易產(chǎn)生新的不公平，反而挫傷醫(yī)生抗疫的積極性；二是對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平弱的省市，產(chǎn)生較大的財(cái)政支付壓力。我國(guó)制度的最大優(yōu)越性就是能夠集中力量辦大事，一是可以考慮設(shè)立國(guó)家層面的基金，更好地統(tǒng)籌全國(guó)資金，把有限的資金投入到疫情爆發(fā)的嚴(yán)重地區(qū)。二是可以設(shè)立省級(jí)層面的突發(fā)公共衛(wèi)生基金，通過(guò)每年按特定比例財(cái)政撥付到基金，由國(guó)家與省按協(xié)商比例共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼和傷亡保險(xiǎn)賠付，使醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼補(bǔ)償來(lái)源既有全國(guó)的衛(wèi)生資源統(tǒng)籌，又有地方的財(cái)力協(xié)同，確保醫(yī)生補(bǔ)償?shù)摹皯?yīng)付盡付”。

5 小結(jié)

針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的疫情，本文借鑒西方VSL理論，重點(diǎn)探討了一線醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的價(jià)值補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)問題。從人力資本法的思路出發(fā)，通過(guò)對(duì)預(yù)期收入貼現(xiàn)當(dāng)下風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)來(lái)測(cè)算抗疫一線醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼，規(guī)范醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)，為政府的補(bǔ)償政策提供參考。