孫 煜，郝 模，李程躍，馮占春，2，李伯陽(yáng)，2

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.復(fù)旦大學(xué)健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032)

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和居民生活水平的提高，與生活方式密切相關(guān)的慢性病危險(xiǎn)因素及其發(fā)病率不斷提高，影響我國(guó)居民健康水平的主要疾病已經(jīng)由惡性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆1]。數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)18歲及以上成人高血壓、糖尿病患病率分別達(dá)到了25.2%和9.7%，居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性病已成為影響我國(guó)居民健康的頭號(hào)威脅[2，3]。

彼得·徳魯克提出的“目標(biāo)管理”理論被譽(yù)為“管理中的管理”，它以目標(biāo)為導(dǎo)向，以人為中心，以成果為標(biāo)準(zhǔn)[4]。作為方法論，目標(biāo)管理已成為中國(guó)各級(jí)政府管理最常見(jiàn)的管理模式。明確的目標(biāo)能引導(dǎo)活動(dòng)指向，有專(zhuān)一的目標(biāo)，才有專(zhuān)注的行動(dòng)，從而滿(mǎn)足公眾健康需要[5，6]。目前，中國(guó)尚缺乏在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)與公眾需要匹配程度的探索性研究。本研究旨在了解魯豫兩地政府慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置情況，比較兩地差異并探索其產(chǎn)生的原因，進(jìn)一步明確目標(biāo)設(shè)置的重要性，并初步探索該指標(biāo)量化分析的可行性。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型為理論指導(dǎo)[7，8]，以公開(kāi)渠道(如政府網(wǎng)站、業(yè)務(wù)主管部門(mén)網(wǎng)站、主要支撐部門(mén)網(wǎng)站、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站等)收集和獲取的信息為基礎(chǔ)，匯總了山東、河南兩省(以下簡(jiǎn)稱(chēng)魯豫地區(qū))仍在施行的、涉及慢性病預(yù)防與控制目標(biāo)設(shè)置的政策文件清單，以22個(gè)慢性病病種(含世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)的8個(gè)病種、關(guān)注的11個(gè)病種及該省份關(guān)注的其他3個(gè)病種)為框架，逐一摘錄其所設(shè)目標(biāo)的具體內(nèi)容。

1.2 分析方法

針對(duì)每一個(gè)具體病種，依據(jù)摘錄有關(guān)“目標(biāo)別”字段，逐一判斷各個(gè)目標(biāo)歸屬的預(yù)防層級(jí)、是否為定量目標(biāo)、是否為敏感指標(biāo)。依據(jù)各級(jí)預(yù)防的覆蓋情況、定量目標(biāo)設(shè)置情況和敏感指標(biāo)納入情況、累加計(jì)算得到各級(jí)預(yù)防目標(biāo)設(shè)置匹配公眾需要的基本賦值。

定量目標(biāo)是指摘錄信息是否以數(shù)值形式表示。由于公共衛(wèi)生的根本任務(wù)是預(yù)防和控制疾病，而疾病或者健康問(wèn)題對(duì)人群的危害可以反映在疾病分布上，因此流行病學(xué)常用相應(yīng)的率指標(biāo)反映這一特征[9]。如一級(jí)預(yù)防中的感染率、二級(jí)預(yù)防中的篩查率、三級(jí)預(yù)防中的生存率等。敏感目標(biāo)是指在摘錄信息中明確提及、常用的率指標(biāo)，如患病率、死亡率等[10]。由于一級(jí)預(yù)防工作是預(yù)防和消滅疾病的根本措施，最具公共衛(wèi)生意義，經(jīng)由專(zhuān)家論證，賦予49%的權(quán)重；二級(jí)和三級(jí)分別賦予32%和19%的權(quán)重[9]。得到22個(gè)慢性病病種各自獨(dú)立的指標(biāo)值后，加權(quán)計(jì)算得到整個(gè)慢性病病種預(yù)防與控制體系的目標(biāo)與公眾需要匹配程度，其中世界衛(wèi)生組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“世衛(wèi)組織”)強(qiáng)調(diào)的慢性病賦予52%的權(quán)重、世衛(wèi)組織關(guān)注的慢性病賦予41.48%的權(quán)重、其他慢性病賦予6.52%的權(quán)重。

針對(duì)每一份政策文件，采用雙人閱讀和摘錄的方式進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，以確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性。通過(guò)縱向、橫向比較，分析魯豫兩地政府2000-2017年在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置水平變化及兩地間的差異；利用Spearman相關(guān)方法分析設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)數(shù)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度間的相關(guān)性。用Excel 2016完成數(shù)據(jù)收集、圖表制作、描述性分析，用SPSS 19.0完成統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置情況

2000年河南省未針對(duì)22個(gè)慢性病病種設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)，2001-2009年僅針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失衡(包括營(yíng)養(yǎng)不良)設(shè)置了公開(kāi)目標(biāo)，2010年增加了惡性腫瘤、糖尿病、高血壓的公開(kāi)目標(biāo)，2011-2017年陸續(xù)增加了超重與肥胖、冠心病、腦卒中、高脂血癥及血脂異常、哮喘、慢阻肺6個(gè)病種的公開(kāi)目標(biāo)。

2000-2002年山東省未針對(duì)22個(gè)慢性病病種設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)，2003-2009年僅針對(duì)惡性腫瘤設(shè)置了公開(kāi)目標(biāo)，2010年增加了糖尿病、高血壓的公開(kāi)目標(biāo)，2011-2017年陸續(xù)增加了冠心病、腦卒中、高脂血癥及血脂異常、哮喘、慢阻肺、超重與肥胖6個(gè)病種的公開(kāi)目標(biāo)。

截至2017年，河南省共設(shè)置10個(gè)慢性病病種的公開(kāi)目標(biāo)，山東省共設(shè)置9個(gè)慢性病病種的公開(kāi)目標(biāo)，除山東省未針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失衡(包括營(yíng)養(yǎng)不良)設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)外，其余9個(gè)病種均一致。在已設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)的病種中，世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病占據(jù)絕大多數(shù)，在河南省和山東省分別占80%和88.9%(見(jiàn)表1)。

表1 2000-2017年魯豫兩地慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置情況 單位：個(gè)

2.2 目標(biāo)與公眾需要匹配程度

2000-2017年，河南省和山東省慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)與公眾需要匹配程度均逐漸提高，年均增長(zhǎng)率分別為2.48%和2.95%。河南省在2009-2010年和2015-2017年間增速較快，年均增長(zhǎng)率分別達(dá)到8.20%和14.00%。山東省在2009-2012年和2015-2017年間增速較快，年均增長(zhǎng)率分別達(dá)到5.97%和11.40%。截至2017年，世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的8種慢性病目標(biāo)與公眾需要匹配程度較高，河南省和山東省分別達(dá)到75.7%和92.0%；世衛(wèi)組織關(guān)注的11種慢性病目標(biāo)與公眾需要匹配程度較低，分別為6.9%和5.4%；其他3種慢性病都尚未設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)，目標(biāo)與公眾需要匹配程度為0。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

相較而言，在整個(gè)慢性病體系(tα/2，0.05=5.247，P<0.01)和世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病體系(tα/2，0.05=6.545，P<0.01)，山東省目標(biāo)與公眾需要匹配程度較高；世衛(wèi)組織關(guān)注的慢性病中，河南省目標(biāo)與公眾需要匹配程度較高(tα/2，0.05=9.572，P<0.01)。

2.3 世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病2017年目標(biāo)設(shè)置情況

2017年，世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的8種慢性病在兩省均已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，表3綜合比較了兩省8個(gè)病種的目標(biāo)與公眾需要匹配程度，可看出2017年世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病目標(biāo)與公眾需要匹配程度山東省高于河南省(tα/2，0.05=5.726，P<0.01)。

表2 2000-2017年魯豫兩地慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)與公眾需要匹配程度 單位：%

表3 2017年魯豫兩地世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病目標(biāo)與公眾需要匹配程度比較 單位：%

根據(jù)魯豫兩地2000-2017年設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)數(shù)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度的匯總分析，結(jié)合Spearman相關(guān)性統(tǒng)計(jì)：河南省(r=0.999，P<0.01)和山東省(r=0.993，P<0.01)慢性病公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置數(shù)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度間呈高度正相關(guān)。

表4比較了兩省在8個(gè)病種上的目標(biāo)設(shè)置情況。結(jié)果顯示，山東省一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置優(yōu)于河南省，河南省二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置優(yōu)于山東省，兩省在三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置均達(dá)到100%的水平。

表4 2017年魯豫兩地對(duì)世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的慢性病目標(biāo)設(shè)置情況

3 討論

3.1 新醫(yī)改對(duì)魯豫兩地慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置引導(dǎo)作用初顯

慢性病長(zhǎng)期性的特性給全球范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系提出主要挑戰(zhàn)，一旦慢性病發(fā)生，病人將長(zhǎng)期處于健康狀況不佳并需要醫(yī)療服務(wù)的狀態(tài)。改革開(kāi)放以來(lái)，特別是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來(lái)，政府高度重視慢性病預(yù)防與控制事業(yè)的發(fā)展，2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))針對(duì)慢性病監(jiān)測(cè)與預(yù)防控制等問(wèn)題明確了未來(lái)的工作方向，對(duì)慢性病人群健康狀況的改善起到了促進(jìn)作用。

研究發(fā)現(xiàn)，魯豫兩地在慢性病病種公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置數(shù)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度兩個(gè)指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)，且都以2010年為分界線，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)和量的增長(zhǎng)。以目標(biāo)與公眾需要匹配程度為例，2000-2009年，河南省從0.0%增長(zhǎng)至1.8%，山東省從0.0%增長(zhǎng)至6.5%，年均增長(zhǎng)率分別為0.20%和0.72%；2010-2017年，河南省從10.0%增長(zhǎng)至42.2%，山東省從12.4%增長(zhǎng)至50.1%，年均增長(zhǎng)率分別為4.60%和5.39%。兩個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)差異，可以間接說(shuō)明新醫(yī)改對(duì)慢性病預(yù)防與控制目標(biāo)方向的確立和兩地工作落實(shí)起到了積極引導(dǎo)作用，兩地政府部門(mén)對(duì)慢性病的關(guān)注程度增加，相應(yīng)目標(biāo)設(shè)置逐步完善健全，目標(biāo)與公眾需要匹配程度顯著升高。例如，2012年山東省人民政府印發(fā)《山東省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(魯政發(fā)〔2012〕19號(hào))，2013年河南省人民政府印發(fā)《河南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃暨實(shí)施方案》(豫政〔2013〕32號(hào))，兩個(gè)文件都對(duì)新醫(yī)改作出了結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的回應(yīng)與規(guī)劃，并對(duì)慢性病的預(yù)防與控制作出了要求，主要是針對(duì)高血壓、糖尿病的目標(biāo)設(shè)置。

3.2 魯豫兩地慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置范圍有待擴(kuò)大

不容忽視的是，兩地在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域的目標(biāo)設(shè)置仍處于較低水平。從設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)的病種數(shù)來(lái)看，22個(gè)慢性病病種中，僅覆蓋了世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)的8個(gè)病種，對(duì)于世衛(wèi)組織關(guān)注的11個(gè)病種和其他3個(gè)病種的覆蓋率接近于0；從目標(biāo)與工作需要的匹配程度來(lái)看，2017年河南省和山東省的指標(biāo)值分別為42.2%和50.1%，且超重與肥胖、營(yíng)養(yǎng)失衡(包括營(yíng)養(yǎng)不良)等單病種指標(biāo)值均低于60%，處于較低水平。究其原因，兩地在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域起步較晚，直到2009年兩地設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)的慢性病病種數(shù)均只有1種，2010年才逐步意識(shí)到慢性病預(yù)防與控制的重要性，針對(duì)該領(lǐng)域設(shè)置的工作目標(biāo)逐漸增多，并且由定性到定量、由不敏感到敏感逐漸完善。

基于以上分析，建議兩地政府在現(xiàn)有慢性病預(yù)防與控制目標(biāo)設(shè)置體系基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大目標(biāo)設(shè)置范圍，使設(shè)置公開(kāi)目標(biāo)的病種盡可能多覆蓋到世衛(wèi)組織關(guān)注的11種慢性病和其他3種慢性病。此外，應(yīng)完善目標(biāo)設(shè)置水平，使目標(biāo)能夠回應(yīng)各級(jí)預(yù)防的需要，并由定性化向定量化轉(zhuǎn)變以增強(qiáng)可操作性及篩選到更具敏感性的指標(biāo)，以區(qū)分出水平的差異，從而進(jìn)一步提高目標(biāo)與公眾需要的匹配程度。

3.3 山東省慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置水平總體略?xún)?yōu)

本研究結(jié)果顯示，2000-2017年，河南省慢性病病種公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置數(shù)從0個(gè)增加至10個(gè)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度從0.0%增長(zhǎng)至42.2%；山東省慢性病病種公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置數(shù)從0個(gè)增加至9個(gè)、目標(biāo)與公眾需要匹配程度從0.0%增長(zhǎng)至50.1%。兩地公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置情況、目標(biāo)與公眾需要匹配程度高度相關(guān)，說(shuō)明兩地政府都能及時(shí)將公開(kāi)目標(biāo)設(shè)置與公眾實(shí)際需要相對(duì)應(yīng)，工作落實(shí)較為完善。

總體而言，山東省慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域的目標(biāo)設(shè)置水平略?xún)?yōu)于河南省。盡管山東省起步較河南省晚了兩年，但其病種的目標(biāo)與公眾需要匹配程度較高。究其原因，一方面，山東省和河南省發(fā)布的政策文件中涉及慢性病預(yù)防與控制目標(biāo)設(shè)置的數(shù)量均為11個(gè)，但山東省發(fā)布的時(shí)間集中在2016-2018年，河南省發(fā)布的時(shí)間集中在2011-2013年。由于慢性病預(yù)防與控制體系在不斷發(fā)展完善，因此，發(fā)布時(shí)間較近的較發(fā)布時(shí)間較遠(yuǎn)的政策文件，其目標(biāo)設(shè)置水平相對(duì)較高，故山東省雖然起步較晚，但其后續(xù)政策文件發(fā)布更為密集，尤其是近兩年緊跟國(guó)家政策指導(dǎo)出臺(tái)了系列文件，很大程度上提高了其目標(biāo)設(shè)置水平。另一方面，山東省對(duì)于一級(jí)預(yù)防較河南省更為重視，尤其是在定量、敏感指標(biāo)的設(shè)置方面明顯優(yōu)于河南省。雖然河南省在二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置上略?xún)?yōu)于山東省，但由于一級(jí)預(yù)防較二級(jí)預(yù)防更具有公共衛(wèi)生意義，故指標(biāo)計(jì)算時(shí)一級(jí)預(yù)防的權(quán)重賦值更高，這就使得綜合評(píng)分山東省優(yōu)于河南省。

因此，未來(lái)在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域的目標(biāo)設(shè)置上，建議河南省著重加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防定量、敏感指標(biāo)的設(shè)置，并進(jìn)一步提高二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置；山東省則著重加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)設(shè)置。

3.4 山東省和河南省慢性病防控監(jiān)測(cè)評(píng)估體系有待建立健全

近年來(lái)，我國(guó)慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)[11]。因此，若以慢性病的患病率為參考，其數(shù)值每年都在增長(zhǎng)，不能準(zhǔn)確反映當(dāng)年慢性病防控工作的落實(shí)情況。結(jié)合《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào))，對(duì)40歲以上居民的肺功能檢測(cè)率、高血壓(糖尿病)患者規(guī)范管理率、居民健康素養(yǎng)水平等指標(biāo)不僅能反映當(dāng)年政府工作的落實(shí)情況，也具有監(jiān)測(cè)評(píng)估價(jià)值[12]。但是從本研究公開(kāi)渠道獲取的所有數(shù)據(jù)來(lái)看，兩省在單病種、單因素慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)信息上缺乏互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)支撐。兩省應(yīng)建立健全慢性病防控監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)慢性病發(fā)病、患病、死亡、危險(xiǎn)因素等相關(guān)信息的實(shí)時(shí)更新，并在公開(kāi)渠道定期發(fā)布，以此提高全人群、全行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警意識(shí)。

3.5 對(duì)目標(biāo)設(shè)置水平的定量評(píng)價(jià)具有可行性

本研究表明，通過(guò)判斷魯豫兩地慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域各項(xiàng)目標(biāo)設(shè)置是否覆蓋各級(jí)預(yù)防、是否有定量目標(biāo)、是否有定量或敏感指標(biāo)，可以量化兩地在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域的目標(biāo)與公眾需要匹配程度，說(shuō)明“目標(biāo)與公眾需要匹配程度”指標(biāo)具有可考核性。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，指標(biāo)能較準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀地衡量魯豫兩地在慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域工作情況的差異，說(shuō)明指標(biāo)具有敏感性。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于政府及相關(guān)部門(mén)出臺(tái)文件，均為公開(kāi)可獲得資料，說(shuō)明指標(biāo)具有可操作性。因此，用這一指標(biāo)對(duì)慢性病預(yù)防與控制領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置水平進(jìn)行定量評(píng)價(jià)具有可行性，可用于其他地區(qū)、其他領(lǐng)域間的比較。值得注意的是，目標(biāo)設(shè)置水平僅為健康結(jié)果的影響因素鏈中的一環(huán)，因此，各因素綜合作用的研究還有待進(jìn)一步探索。