曹玲，張雪梅，趙穎，趙欣，婁萍，王俊香

室壁瘤是心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］，好發(fā)于左心室，主要原因?yàn)樾募」Ｋ揽蓪?dǎo)致局部心肌壞死，進(jìn)而由結(jié)締組織替代，并在左心室壓力持續(xù)作用下出現(xiàn)局部變薄、向心外膨出，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、收縮力下降及左心室舒張末期壓力、室壁張力及心肌耗氧量增加，進(jìn)而造成心功能不全、栓塞及室性心律失常［2-3］，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，室壁瘤早期診斷及治療方式的選擇與患者預(yù)后密切相關(guān)。左心室心尖部是心尖最尖端的部位，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）因近場(chǎng)分辨率低及超聲偽像明顯等客觀因素而無(wú)法清晰顯示心尖部心內(nèi)膜邊界，更無(wú)法顯示左心室心尖部病變尤其是心尖部室壁瘤及附壁血栓，從而導(dǎo)致漏診或誤診。左心腔聲學(xué)造影（left ventricular opacification，LVO）能清晰識(shí)別左心腔心內(nèi)膜邊界、精確觀測(cè)左心腔的解剖結(jié)構(gòu)尤其是心尖部病變。目前已有大量的基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)了造影劑的安全性，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于LVO診斷心尖部室壁瘤及附壁血栓的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在比較TTE與LVO對(duì)冠心病（CHD）患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的檢出情況，以為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月—2019年6月在陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHD患者105例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～80歲；（2）病情穩(wěn)定，無(wú)心力衰竭；（3）患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)LVO檢查有禁忌證者；（2）合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重室性心律失常、呼吸衰竭、重度肺動(dòng)脈高壓〔肺動(dòng)脈壓≥70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、肺栓塞、成年人呼吸窘迫綜合征等疾病者。所有患者中，男61例，女44例；合并癥：血脂異常41例，高血壓66例，糖尿病35例；吸煙40例，肥胖28例；年齡32～78歲，平均年齡（48.0±8.0）歲。本研究經(jīng)過(guò)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 TTE檢查 患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，采集患者心尖四腔心、三腔心及兩腔心的切面聲像圖。觀察其心腔結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及心尖部有無(wú)室壁瘤等。若心尖部有室壁瘤，則需精確測(cè)量室壁瘤基底部寬度，詳細(xì)觀察室壁瘤及異常運(yùn)動(dòng)的室壁上有無(wú)附壁血栓。室壁瘤的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：整個(gè)室壁無(wú)中斷，左心室室壁局部變薄并呈瘤樣膨出，其開(kāi)口徑大于瘤體內(nèi)徑；室壁瘤樣結(jié)構(gòu)收縮期無(wú)運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)，瘤體內(nèi)有附壁血栓［3］。

1.2.2 LVO檢查 應(yīng)用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀（具有造影成像程序及分析軟件、S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz）進(jìn)行LVO檢查。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)左前臂淺表靜脈團(tuán)注全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（商品名：雪瑞欣，湖南康潤(rùn)藥業(yè)生產(chǎn)）3.0 ml，激活LVO模式〔將設(shè)備激活為低MI（＜0.3）實(shí)時(shí)超聲造影檢查模式，而后將聚焦點(diǎn)置于左房室瓣環(huán)水平，調(diào)節(jié)增益使圖像有輕的噪音背景，并調(diào)節(jié)扇區(qū)大小和深度，保持圖像幀頻＞25 Hz［5］〕，待造影劑充滿左心室后采集患者心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面聲像圖［6］。觀察心腔結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、有無(wú)室壁瘤，并精確測(cè)量室壁瘤基底部寬度及室壁瘤和異常運(yùn)動(dòng)的室壁上有無(wú)充盈缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TTE與LVO對(duì)冠心病患者心尖部室壁瘤的檢出情況 在105例CHD患者中，TTE檢出室壁瘤20例，檢出率為19.0%（見(jiàn)圖1A）；LVO檢出室壁瘤43例，檢出率為40.9%（見(jiàn)圖1B）；LVO對(duì)CHD患者室壁瘤檢出率高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=11.995，P＜0.001）。

2.2 TTE與LVO對(duì)CHD伴室壁瘤患者附壁血栓的檢出情況 在TTE檢出的20例室壁瘤患者中，檢出3例伴有附壁血栓，檢出率為15.0%；在LVO檢出的43例室壁瘤患者中，檢出12例伴有附壁血栓，檢出率為27.9%。LVO對(duì)CHD伴室壁瘤患者附壁血栓檢出率高于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=91.570，P＜0.001）。

2.3 TTE與LVO檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度 TTE檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度為（25.4±5.2）mm，LVO為（11.7±1.1）mm。LVO檢查CHD患者室壁瘤基底部寬度小于TTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.638，P＜0.001）。

圖1 TTE與LVO檢查冠心病患者室壁瘤的超聲圖像Figure 1 Ultrasonic images of ventricular aneurysm in patients with coronary heart disease examined by TTE and LVO

3 討論

左心室室壁瘤及附壁血栓是心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥之一，壞死的心肌由結(jié)締組織替代、局部向外膨出，因梗死后心內(nèi)膜損傷、局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱致瘤腔內(nèi)血流瘀滯，易形成附壁血栓，若血栓脫落則易導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，且室壁瘤形成可導(dǎo)致左心室收縮功能降低及引起室性心律失常［7-8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，因此室壁瘤的早期診斷尤為重要。目前臨床主要通過(guò)超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像（MRI）、放射性核素心腔造影等檢查方法診斷室壁瘤［9-11］。按病理解剖，室壁瘤可分為真性室壁瘤與假性室壁瘤，而本研究患者室壁瘤均為真性室壁瘤。假性室壁瘤是心臟心肌破裂后形成的包裹性血腫，心包壁層心肌破口是假性室壁瘤與心腔的交通口，瘤腔內(nèi)可形成血栓，主要發(fā)生于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，以左心室下壁多見(jiàn)，患者多因急性心包填塞而死亡，但臨床發(fā)生率低，約占所有心肌梗死患者的0.1%［4］。假性室壁瘤較真性室壁瘤兇險(xiǎn)，現(xiàn)筆者總結(jié)二者主要鑒別點(diǎn)如下：（1）病理解剖不同；（2）發(fā)生部位不同：假性室壁瘤好發(fā)于左心室下壁，而真性室壁瘤好發(fā)于左心室心尖部；（3）心臟是否破裂：假性室壁瘤是心臟破裂后形成的包裹性血腫，而真性室壁瘤患者心臟未破裂，但心腔局部向外膨出。

近年來(lái)，可通過(guò)肺循環(huán)的左心系統(tǒng)超聲造影劑（ultrasound contrast agents，UCA）不斷被研發(fā)并在基礎(chǔ)與臨床領(lǐng)域得到嘗試應(yīng)用。2017年，歐洲心血管影像協(xié)會(huì)發(fā)布的《心臟超聲造影的臨床實(shí)踐建議》［12］提出，心臟超聲造影除可評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能外，還可進(jìn)行心肌灌注，評(píng)估心腔內(nèi)占位性病變等。LVO模式經(jīng)靜脈注射后，右心先顯影，而后為左心房、左心室顯影，造影劑可快速通過(guò)肺循環(huán)使左心室顯影，明顯增強(qiáng)心內(nèi)膜顯像［13］。

TTE可直觀、動(dòng)態(tài)、全面地觀察心臟結(jié)構(gòu)形態(tài)，可獲取心臟結(jié)構(gòu)任一切面聲像圖，通過(guò)觀察心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面，對(duì)患者室壁運(yùn)動(dòng)及心臟形態(tài)進(jìn)行觀察，其作為一種經(jīng)濟(jì)及無(wú)創(chuàng)性檢查方式，現(xiàn)已成為臨床診斷和評(píng)估CHD患者心尖部室壁瘤的常用檢查方法。但在臨床工作中，TTE常受患者肥胖、肺部氣體干擾及心尖振鈴偽像等因素影響，常無(wú)法獲得較清晰的二維圖像，致使左心室心內(nèi)膜尤其是心尖部心內(nèi)膜顯示不清，可能導(dǎo)致心尖部室壁瘤、附壁血栓或其他心尖部病變漏診。本研究結(jié)果顯示，TTE對(duì)CHD患者心尖部室壁瘤及附壁血栓的檢出率低于LVO，考慮可能與TTE無(wú)法清晰顯示心尖部心內(nèi)膜有關(guān)，且TTE無(wú)法鑒別診斷附壁血栓及心室內(nèi)腫瘤。

清晰顯示心內(nèi)膜邊緣是評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)、連續(xù)性的必要條件。研究表明，LVO可提高左心室內(nèi)膜面的顯像效果［14］。LVO主要通過(guò)外周靜脈注入造影劑，使其充填整個(gè)心腔，以清晰地顯示左心室心內(nèi)膜邊界，便于更清楚地觀察心室腔結(jié)構(gòu)、分析室壁運(yùn)動(dòng)及提高心臟功能測(cè)量的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，TTE檢查CHD伴室壁瘤患者的室壁瘤基底部寬度大于LVO，考慮可能與TTE顯示左心室心尖部?jī)?nèi)膜欠清有關(guān)，所以LVO在CHD伴室壁瘤的診斷、治療及隨訪中具有重要的價(jià)值。此外，有研究表明，LVO在定量評(píng)價(jià)左心室容量和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室心尖肥厚、左心室心肌致密化不全、鑒別心腔內(nèi)占位病變等方面亦具有一定優(yōu)勢(shì)［15］。

綜上所述，LVO對(duì)冠心病患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的檢出率均高于TTE，更具有指導(dǎo)價(jià)值。但本研究未對(duì)檢出的室壁瘤及附壁血栓患者進(jìn)行心臟核磁等其他影像學(xué)檢查，今后需擴(kuò)大樣本量，不僅要與其他影像學(xué)檢查方法對(duì)比，還需動(dòng)態(tài)隨訪心尖部室壁瘤及附壁血栓的治療過(guò)程及預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：曹玲、張雪梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂；曹玲、張雪梅、趙穎、趙欣、婁萍、王俊香進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；曹玲、趙穎、趙欣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；曹玲、婁萍、王俊香進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；曹玲撰寫(xiě)論文；張雪梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。