周仙仕 ，黃天華 ，李俊 ，李強(qiáng) ，唐光華

膿毒癥指由感染引起的全身各器官或組織炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臟腑功能失調(diào)，其發(fā)病率和病死率均較高，其中肺部感染是誘發(fā)膿毒癥的常見病因之一。肺部感染并膿毒癥患者易并發(fā)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命，故該類患者在臨床上較為棘手，而準(zhǔn)確評(píng)估患者病情和預(yù)后、及時(shí)調(diào)整治療策略對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。因此，掌握肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，尤其是掌握判斷預(yù)后的動(dòng)態(tài)指標(biāo)尤為重要。近年有研究發(fā)現(xiàn)，炎性指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）［1］及灌注指標(biāo)如血乳酸（blood lactate，Lac）［2］等可作為判斷肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。本研究選取2 855例肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者，并探討其預(yù)后的影響因素，旨在尋找能預(yù)警肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者預(yù)后的臨床指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，選取2013—2018年廣東省中醫(yī)院收治的肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者2 855例，肺炎的診斷符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥符合Sepsis 2.0診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入院診斷為膿毒癥及肺炎；（3）病歷資料完整、重要信息無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h內(nèi)出院或死亡者；（2）需要外科手術(shù)治療的膿毒癥患者。

1.2 資料收集 由科研部門、臨床科室相關(guān)人員協(xié)作從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者的臨床資料，重復(fù)入院者僅登記首次入院時(shí)的臨床資料，要求對(duì)患者身份等重要隱私信息進(jìn)行隱藏，以防敏感信息或個(gè)人資料外泄。收集患者的臨床資料及預(yù)后指標(biāo)，其中臨床資料包括年齡、性別、民族、符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者例數(shù)、膿毒性休克發(fā)生情況、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）評(píng)分、重要干預(yù)措施〔包括行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血液透析、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)情況，輸紅細(xì)胞、血漿、血小板情況，使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺及腎上腺素情況〕及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括WBC、CRP、PCT、Lac）。預(yù)后指標(biāo)包括住院期間及住院7、28、90 d預(yù)后（死亡和存活情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間預(yù)后的影響因素分析采用多元Cox回歸分析，肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院7、28、90 d內(nèi)預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2 855例患者中，住院期間死亡839例，存活2 016例；住院7 d內(nèi)死亡23例，存活2 624例；住院28 d內(nèi)死亡666例，存活2 189例；住院90 d內(nèi)死亡843例，存活2 012例。

2.2 住院期間預(yù)后的影響因素 住院期間死亡與存活患者民族、WBC、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院期間存活患者男性占比、膿毒性休克發(fā)生率、SOFA評(píng)分、CCI評(píng)分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)、行CRRT或血液透析、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院期間死亡患者，年齡小于住院期間死亡患者，PCT高于住院期間死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。將表1中P≤0.2的指標(biāo)作為自變量，將住院期間預(yù)后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進(jìn)行多元Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、SOFA評(píng)分、CCI評(píng)分、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、使用腎上腺素、PCT及Lac是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間預(yù)后影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of prognosis during hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

2.3 住院7 d內(nèi)預(yù)后的影響因素 住院7 d內(nèi)死亡與存活患者年齡、性別、民族、CCI評(píng)分、WBC及行CRRT或血液透析、行無創(chuàng)通氣、輸血小板、使用多巴酚丁胺者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院7 d內(nèi)存活患者膿毒性休克發(fā)生率、SOFA評(píng)分、CRP、PCT、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸血漿、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用腎上腺素者所占比例均低于住院7 d內(nèi)死亡患者，輸紅細(xì)胞者所占比例高于住院7 d內(nèi)死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。將表3中P≤0.20的指標(biāo)作為自變量，將住院7 d內(nèi)預(yù)后（賦值：存活=0，死亡=1）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院7 d內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表2 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間預(yù)后影響因素的多元Cox回歸分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis during hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

2.4 住院28 d內(nèi)預(yù)后的影響因素 住院28 d內(nèi)死亡與存活患者性別、民族、CCI評(píng)分、WBC、CRP及PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院28 d內(nèi)存活患者膿毒性休克發(fā)生率、SOFA評(píng)分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)、行CRRT或血液透析、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院28 d內(nèi)死亡患者，年齡小于住院28 d內(nèi)死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。將表5中P≤0.20的指標(biāo)作為自變量，將住院28 d內(nèi)預(yù)后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、SOFA評(píng)分、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸血漿、使用去甲腎上腺素、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院28 d內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 住院90 d內(nèi)預(yù)后的影響因素 住院90 d內(nèi)死亡與存活患者民族、CCI評(píng)分、WBC及CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院90 d內(nèi)存活患者男性占比、膿毒性休克發(fā)生率、SOFA評(píng)分、Lac及符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)、行CRRT或血液透析、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、輸血小板、使用多巴胺、使用去甲腎上腺素、使用多巴酚丁胺、使用腎上腺素者所占比例均低于住院90 d內(nèi)死亡患者，年齡小于住院90 d內(nèi)死亡患者，PCT高于住院90 d內(nèi)死亡患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表7）。將表7中P≤0.20的指標(biāo)作為自變量，將住院90 d內(nèi)預(yù)后作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸紅細(xì)胞、輸血漿、使用腎上腺素及Lac是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院90 d內(nèi)預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表8）。

表3 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院7 d內(nèi)預(yù)后影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 7 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

3 討論

本研究結(jié)果顯示，行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸血漿、使用腎上腺素及Lac升高是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間及住院7、28、90 d內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。心肺復(fù)蘇術(shù)、使用腎上腺素是心臟驟停的搶救措施，故行心肺復(fù)蘇術(shù)、使用腎上腺素的患者病情應(yīng)該較嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。輸血漿的主要目的是提高患者免疫功能，其主要用于免疫功能低下發(fā)生感染、機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂時(shí)。有研究表明，凝血功能異常與膿毒癥患者病情和預(yù)后直接相關(guān)［6-8］，故輸血漿的肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者預(yù)后更差。既往研究表明，Lac對(duì)膿毒癥患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［9-11］。本研究結(jié)果顯示，Lac升高是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間及住院7、28、90 d內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，PCT升高僅是患者住院期間預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而WBC和CRP并不是患者預(yù)后的影響因素，分析其原因可能為WBC、CRP缺乏特異性，而PCT和Lac能較好地鑒別普通感染和嚴(yán)重感染［12］。

表4 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院7 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 7 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

本研究結(jié)果顯示，年齡是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間及住院28、90 d內(nèi)預(yù)后的影響因素，提示年齡主要影響肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后。王玲玲等［13］研究表明，SOFA評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但SOFA評(píng)分和PCT對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值相似［14］。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果表明，CCI評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［15-16］。本研究結(jié)果顯示，CCI評(píng)分僅是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間預(yù)后的影響因素，并非是具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如住院7、28、90 d）預(yù)后的影響因素，具體原因尚有待進(jìn)一步探究；與年齡類似，行無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院28、90 d內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素；輸紅細(xì)胞是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院期間及住院7 d內(nèi)預(yù)后的保護(hù)因素，但卻是住院90 d內(nèi)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示針對(duì)肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者輸紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)慎重。

本研究結(jié)果還顯示，使用去甲腎上腺素是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院28 d內(nèi)預(yù)后的保護(hù)因素，分析其原因與去甲腎上腺素能升高患者血壓、改善組織灌注及降低Lac水平有關(guān)［17］。

表5 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院28 d內(nèi)預(yù)后影響因素的單因素分析Table 5 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 28 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

表6 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院28 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 28 days in pneumonia patients complicated with sepsis

表7 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院90 d內(nèi)預(yù)后影響因素的單因素分析Table 7 Univariate analysis on influencing factors of prognosis within 90 days after hospitalization in pneumonia patients complicated with sepsis

表8 肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者住院90 d內(nèi)預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis within 90 days in pneumonia patients complicated with sepsis

綜上所述，行心肺復(fù)蘇術(shù)、輸血漿、使用腎上腺素及Lac升高是肺炎合并內(nèi)科膿毒癥患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，而年齡、SOFA評(píng)分、CCI評(píng)分、行無創(chuàng)通氣、行有創(chuàng)通氣、輸紅細(xì)胞、使用去甲腎上腺素及PCT是患者特定時(shí)間段預(yù)后的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：周仙仕、李俊、唐光華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；周仙仕、李俊、李強(qiáng)、唐光華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周仙仕、李強(qiáng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；李強(qiáng)、黃天華進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；周仙仕、黃天華撰寫并修訂論文；李俊、唐光華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；唐光華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。