鄭州大學第一附屬醫(yī)院（450000）周天曉 田喜梅 黃繼瑩

急腹癥具病因復雜、病情重、病情變化快等特點，常需緊急手術(shù)治療，而手術(shù)侵入性操作也會相應引起患者創(chuàng)傷性應激及免疫功能紊亂，導致患者術(shù)后疼痛明顯。加速康復外科理念是以循證醫(yī)學為理論基礎(chǔ)給予患者一系列圍手術(shù)期優(yōu)化干預措施的新型干預模式，旨在減輕患者心理、生理創(chuàng)傷應激，促進患者快速康復。鑒于此，本研究在加速康復外科理念下建立早期鎮(zhèn)痛策略并應用于急診科急腹癥手術(shù)患者中，探討其對患者疼痛應激及免疫功能等的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年5月于我院就診的105例急診科急腹癥手術(shù)患者，符合手術(shù)指征。排除外傷性腹部創(chuàng)傷；對阿片類藥物成癮者。隨機分組，對照組52例，男30例，女22例；年齡31～56（41.74±5.29）歲；急性闌尾炎26例，急性膽囊炎12例，消化道穿孔7例，急性腸梗阻7例。觀察組53例，男28例，女25例；年齡30～56（42.05±5.04）歲；急性闌尾炎24例，急性膽囊炎15例，消化道穿孔6例，急性腸梗阻8例。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05)。

1.2 方法 對照組患者施以常規(guī)鎮(zhèn)痛管理，術(shù)中予以靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后予以鹽酸哌替啶、自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛管理，并同時予以相關(guān)健康教育、用藥指導、營養(yǎng)支持等干預措施。觀察組增加快速康復外科理論下早期的早期鎮(zhèn)痛策略。①建立鎮(zhèn)痛管理小組，由麻醉醫(yī)生2名，外科醫(yī)生2名，藥師2名，護士6名組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓合格后開始實施。②建立早期鎮(zhèn)痛策略：包括病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。③術(shù)前：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士與患者面對面溝通交流，讓患者了解手術(shù)、麻醉、術(shù)后疼痛等情況；術(shù)前不常規(guī)行機械性腸道準備。④術(shù)中及術(shù)后：不常規(guī)安置引流管，術(shù)后根據(jù)患者不同鎮(zhèn)痛管理模式向患者講解鎮(zhèn)痛原理、方法、不良反應等；術(shù)中及術(shù)后應用皮膚加溫法預防患者低體溫的發(fā)生；控制血糖＜12mmol/L，預防胰島素抵抗；術(shù)后囑患者早期下床活動，早期經(jīng)口進食。術(shù)后均隨訪2周。

附表1 兩組術(shù)后疼痛應激比較[n(%)]

附表2 兩組干預前后機體免疫功能比較（±s）

附表2 兩組干預前后機體免疫功能比較（±s）

注：與同組干預前比較*P＜0.05，△P＞0.05。

組別 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=52） 35.26±6.49 38.21±4.13* 29.44±5.35 28.84±5.51△ 1.41±0.41 1.23±0.35*觀察組（n=53） 36.34±5.97 40.34±4.94* 28.97±5.37 25.84±5.14* 1.43±0.44 1.57±0.68△t 0.887 2.399 0.449 2.884 0.241 3.230 P 0.377 0.018 0.654 0.005 0.810 0.002

1.3 觀察指標 ①疼痛應激：依據(jù)WHO疼痛分級量表評價，0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛，可不用藥物干預；Ⅱ級：中度疼痛，性質(zhì)為持續(xù)疼痛，影響患者休息，需用藥物干預；Ⅲ級：重度持續(xù)性疼痛，不使用藥物干預不能緩解；Ⅳ級：嚴重持續(xù)性疼痛，同時伴心率、需要變化。記錄Ⅱ級及以上疼痛比例。②免疫功能：測量患者CD4+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+水平。③負性情緒：用焦慮自評量表（SAS）評價，其中SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS22.0版本的統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料以%表示，Χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，t檢驗。P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛應激 觀察組術(shù)后WHO疼痛分級Ⅱ級及以上比例為24.53%低于對照組48.08%（P＜0.05），見附表1。

2.2 免疫功能 干預后觀察組術(shù)后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對照組（P＜0.05），CD8+水平低于對照組（P＜0.05），見附表2。

2.3 負性情緒 干預前對照組與觀察組患者SAS評分分別為（70.74±6.29）分、（71.32±6.43）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組SAS評分為（34.43±4.87）分低于對照組的（48.32±4.89）分（P＜0.05）。

3 討論

常規(guī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，雖能有效緩解患者術(shù)后疼痛，但對患者免疫功能調(diào)節(jié)作用不顯著。加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略，是以快速康復外科理念為指導建立的鎮(zhèn)痛管理方案以降低患者術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后恢復的干預策略，加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略創(chuàng)立于胃癌、直腸癌等腸道擇期手術(shù)中，是以循證醫(yī)學為理論基礎(chǔ)，以多學科合作為實踐指導的護理干預模式[1]。在實施過程中將護理工作重點劃分為促進康復、安全、疼痛、營養(yǎng)和補液幾大板塊；在護理措施的實施過程中關(guān)注對患者免疫功能，應激反應及疼痛，從而有效緩解患者術(shù)后疼痛，調(diào)節(jié)患者負性情緒。

在本研究中干預后，觀察組術(shù)后WHO疼痛分級Ⅱ級及以上比例低于對照組，說明加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者術(shù)后疼痛程度?；颊咝g(shù)后疼痛是由Aδ纖維和C纖維受到刺激，將疼痛信號傳遞至脊髓，P物質(zhì)和傷害性肽物質(zhì)的釋放刺激大腦皮層從而產(chǎn)生疼痛感知。而加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略通過自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛等模式相結(jié)合。增加對神經(jīng)Aδ纖維和C纖維的抑制，激動脊髓突觸前后膜上的α2受體使細胞產(chǎn)生超極化，使疼痛信號傳遞受到抑制；使投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能和藍斑核通路突觸前膜去極化，抑制P物質(zhì)和傷害性肽物質(zhì)的釋放，從而抑制傷害性刺激的傳遞，進而終止疼痛信號的傳遞[2]。另一方面，加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略術(shù)前不常規(guī)機械腸道準備、安置引流管等可有效降低灌腸、引流管等對患者的疼痛刺激，從而有效緩解患者疼痛[3]。

在本研究中干預后觀察組術(shù)后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對照組，CD8+水平低于對照組。表明加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者免疫功能?？赡芘c患者術(shù)前炎癥刺激、疼痛應激等引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，誘導兒茶酚胺、皮質(zhì)醇激素等釋放，致T淋巴細胞再分布，降低其增殖；同時加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略通過降低患者疼痛應激促進患者恢復等，降低患者兒茶酚胺等細胞因子的分泌，改善其對患者免疫系統(tǒng)的刺激，從而有效改善患者免疫功能。急腹癥具有病因復雜、病情重、病情變化快等特點，常導致患者出現(xiàn)焦慮情緒。在本研究中干預后觀察組SAS評分低于對照組。表明加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者焦慮情緒。

綜上所述，加速康復外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應用于急診科急腹癥手術(shù)患者中通過降低患者疼痛程度及提高免疫功能，改善患者負性情緒。